La derogación encubierta de la Ley de Dependencia.

Etiquetas

asistencia social, bienestar físico, bienestar psíquico, bienestar social, derogación encubierta, equidad, Ley de Dependencia, OMS, Plan Nacional de Reformas 2013, salud

En su reciente Plan Nacional de Reformas de 2013, el Gobierno ha previsto el recorte de hasta 1.108 millones en el gasto asociado a la Ley de Dependencia. De facto, esto supondría una derogación encubierta, toda vez que el ahorro previsto supera la partida asignada en los Presupuestos Generales del Estado al desarrollo de ley.

Si el Plan de reformas consiguiera el ahorro que pretende en esta partida, sellaría la muerte del Derecho ciudadano más breve de la democracia española. La Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia y a las familias de España (conocida como Ley de Dependencia) fue aprobada en Noviembre de 2006. Su objetivo era asegurar la atención al tercer pilar de la definición de OMS de Salud (completo bienestar físico, psíquico y social), y sentar las bases para un futuro Sistema Nacional de Dependencia integrado en el Sistema Nacional de Salud.

¿Era necesario? Según la OMS, imprescindible. Una correcta asistencia sanitaria no siempre devuelve al paciente a la situación vital que tenía antes de la enfermedad. Toda enfermedad es susceptible de provocar una discapacidad temporal o permanente en cualquiera de los aspectos de la vida de la persona, que influye decisivamente en el problema de salud que la ocasionó, y que son susceptibles de atención y rehabilitación. La enfermedad induce riesgo de empobrecimiento físico, económico y social, y este empobrecimiento a su vez favorece la enfermedad en un círculo perverso interminable. Romper esta espiral viciosa es más fácil al inicio del problema, cuando una intervención mínima permite recuperar la situación basal a un coste mínimo y sin deterioro de la situación por abandono.

Nuestro sistema sanitario ha ido supliendo sus carencias en la atención de la Salud Mental y en la Asistencia Social en los últimos años, abandonando la visión netamente asistencialista de sus orígenes. En lo social, la Ley de Dependencia de 2006 supuso un hito legislativo sin precedentes; sin embargo, el respaldo presupuestario y el despliegue estratégico de la misma distan mucho de haber sido óptimos. Quizá el peor error fue la falta de decisión a la hora de diseñar el Sistema Nacional de Dependencia, optándose por un modelo de subsidios, en lugar de por la creación de una red de Servicios de Atención al Dependiente integrada en el Estado.

Las ayudas económicas al cuidador del dependiente han sido el blanco de los más duros ataques al nuevo Sistema. De hecho, fueron cruelmente criticadas por los detractores de la nueva ley por su peso en la economía global, la supuesta ineficiencia de las mismas y la posible malversación de cuantías por los beneficiarios. Lo curioso es que a estas críticas no les falta un punto de razón: el mejor sistema no parece ser subvencionar al cuidador para que compre los servicios de ayuda; en su lugar, el propio Estado debería suministrar estos cuidados, al igual que en la Asistencia Sanitaria o la Asistencia Mental, con criterios de eficiencia, profesionalidad, seguridad, y equidad. Es el momento de reflexionar, tras seis años de implantación de la Ley de Dependencia, sobre lo que se ha hecho bien (que seguro que es mucho), los errores cometidos (que no serán menos) y los modelos más eficaces de entre las experiencias autonómicas. Conocer, reflexionar, mejorar, avanzar.

Somos seres biológicos con una mente única que vivimos en sociedad. Enfermamos cuando alguna de esas tres patas del banco de la salud cojea: la física, la mental o la social, y la respuesta de un Sistema de Salud debe abarcar los tres ámbitos. La Atención a la Dependencia es un aspecto clave del trabajo sociosanitario, puesto que intenta descubrir, corregir, apoyar o tratar la vulnerabilidad social inducida por la enfermedad. El Estado no puede desentenderse de la gestión de los servicios que le son propios, como la atención a la salud en todas sus aspectos, basándose exclusivamente en excusas coyunturales; el círculo vicioso enfermedad-pobreza-enfermedad trabaja independientemente de si reparamos en él o no.

La austeridad no puede cebarse en una Sanidad ya de por sí financiada por debajo de sus necesidades. Cuesta entender que no haya 1.108 millones para atender personas dependientes, pero sí 3.500 millones (o más) para rescatar empresas concesionarias de autopistas no rentables, por ejemplo. Las personas dependientes no se merecen la vía rápida del ‘cerrado por crisis’.  No olvidemos que todos seremos dependientes algún día; cuidemos a los demás como nos gustaría que nos lo hicieran a nosotros.

Algunos gráficos sobre la sanidad española del European Health Report 2012 de la OMS

Etiquetas

DALYs, eficiencia, España, Esperanza de vida, European Health Report 2012, Out of the Pocket, Sanidad pública, sostenibilidad

Días hay para la prosa, el argumento y el debate. Hoy me limitaré a traer algunos gráficos extraídos del European Health Report 2012 de la sección europea de la OMS, recién publicado. En ellos podemos comparar algunos aspectos de la sanidad española, y sus resultados en salud, con la de los países de nuestro entorno. Es MUY ilustrativo. ¿Me acompañan?

Esperanza de vida ajustada por edad. España es el país con mayor esperanza de vida para las mujeres de toda la Región Europea de la OMS

Tasa de Mortalidad por todas las causas. España es un buen país para los que quieren posponer eso de morirse: Entre los 5 mejores

Años de vida perdidos por discapacidad (DALYs: Disability adjusted life year). Séptima mejor posición; el español muere más tarde, y con mejor salud que si hubiera nacido en Alemania, Francia, Reino Unido, Finlandia…

 

Gastos en salud que salen del bolsillo del paciente (OOP: Out Of Pocket) como proporción del gasto total en salud. Uhm… ¿de verdad que en España es todo gratis, y en el resto de Europa no? Pues miren nuestra posición, y compárenla con otros supuestos ‘paganinis’, como Alemania, Francia, Luxemburgo, Finlandia, Noruega…

 

El informe es interesante. Para las personas ocupadas, han elaborado un resumen ejecutivo (en inglés y ruso, lo siento). En él podemos ver muchas más cosas, como que no somos el país en el que mejor se vive de Europa (y menos ahora, claro), o que se espera que una de las principales causas de pérdida de años de vida en el año 2050 sean las enfermedades psiquiátricas. Para reflexionar…

Pero me resisto a terminar sin un regalito: un glosario para entender los palabros que dicen nuestros amados políticos sanitarios sobre lo posible, lo razonable o lo coste-efectivo, con un bonito ejemplo: La mortalidad prematura por enfermedad cardiovascular en 2006-2010:

• Teórico: lo que supuestamente se podría conseguir
• Posible: lo que ha conseguido el mejor (en este caso, Israel)
• Factible: la media de un conjunto de países (como la UE-15)
• Coste-efectivo: un nebuloso concepto que viene a ser algo como ‘¿Y cuánto me das por X millones de euros de inversión en sanidad?’

España tiene una tasa de mortalidad prematura por enfermedad cardiovascular que está más cerca del Olimpo de los dioses de la Sanidad que de cualquier otra categoría. No deje que un (o una) bienhablad@ desde un púlpito le engañe: cualquier otra opción que no sea la excelencia es empeorar en nuestro caso. Y todo argumento sobre la -supuesta- insostenibilidad del sistema debe ir precedido de una explicación de por qué seguimos siendo uno de los países de la OCDE que menos % de su PIB invierte en Salud.

Lea, valore los datos, y tenga mucho cuidado al escoger la postura que defiende. Puede que sea usted al que le toque el próximo infarto coste-efectivo.

 

Empoderar o no empoderar, esa es la cuestión

Etiquetas

autonomía del paciente, Consejo de Salud, decisiones informadas, empoderamiento, método canguro, Participación paciente, Sanidad pública, transparencia

Es curioso cómo nos cuesta a los sanitarios interactuar con los pacientes para hacerlos copartícipes del cuidado. Y la relación entre planificadores sanitarios y usuarios no es mucho más fluida de la que tenemos con los marcianos.

Hay un divorcio entre teoría y realidad, entre ciencia y creencia, entre posibilidad y acto, cuando se trata de incluir al paciente en el plan asistencial o en el diseño del propio sistema de salud. La responsabilidad de que el paciente sea más activo es compartida por profesionales, gestores y los propios usuarios.

Al hablar de los profesionales hay un ejemplo que en pediatría que ilustra muy bien de lo que hablamos: el cuidado piel con piel de los bebés prematuros. Lejos de ser una ‘moda hippie’, es recomendado por la Organización mundial de la Salud, ya que se ha demostrado que los recién nacidos prematuros y o gravemente enfermos que permanecen en contacto directo con su madre tienen una evolución clínica muy superior a la de aquellos que permanecen en un ambiente ‘controlado’ en incubadora.

¿Qué gestión hacemos los profesionales sanitarios de este conocimiento en nuestro medio? ¿Somos sensibles a la evidencia científica?

Pues bien: hace unos días salía en El País esta noticia, relacionada con los beneficios de permitir que las madres convivan el mayor tiempo posible con los bebés prematuros durante su ingreso hospitalario: para la salud del crío, para la relación madre-hijo, para la gestión (¡se acorta la estancia hasta una semana!), … Pero aún así los hospitales de tercer nivel que han adoptado la buena práctica y que han sido acreditados son rara avis en nuestro país. Los profesionales seguimos reticentes a permitir que las madres entren en nuestras tecnificadas UCINs y toquen a nuestros (¿NUESTROS?) pacientes.

Somos tajantes a la hora de hablar de ello: Imposible, Irreal, Impracticable, Inviable,… Y, sin embargo, lo único que demostramos con nuestra vehemencia es nuestra ignorancia y falta de mundo. En el siguiente vídeo del Hospital de Cincinatti podemos ver cómo se aplican los cuidados piel con piel en pacientes con cuidados de complejidad creciente… hasta llegar al caso del minuto 5: un paciente prematuro, en ventilación mecánica, en una UCIN, que reposa en el pecho de su madre.

Madres y profesionales, juntos, trabajando por el niño… Es en este momento cuando debemos incluir a los pacientes en el foco de atención y preguntar: ¿Qué nos diferencia de este vídeo, a profesionales y pacientes, en nuestro país? ¿El ‘let’s do it!‘ que casi entona la madre? ¿Son actitudes? ¿Son roles que no queremos perder? ¿Acaso relaciones de poder y sumisión basadas en la medicina de otros tiempos? ¿Son los pacientes demasiado pasivos a la hora de acceder a la asistencia? ¿Han sido amordazados, o han permitido que se les amordace?

La triste realidad es que esta forma de trabajar no está basada en la eficiencia (todo lo contrario, estamos desperdiciando dinero), ni en la ciencia (puesto que es demostradamente perjudicial); sino en la costumbre. En la MALA costumbre. Nos hemos acostumbrado a tratarnos unos a otros patológicamente, en una relación en la que hay dominadores y sumisos, agentes y pacientes, un mando y un obedezco. Y nos está costando pasar al propongo y el elijo, tanto a unos como a otros.

Algunos pacientes ven los consentimientos informados como una amenaza, una delegación de responsabilidad intolerable, casi un ‘escurrir el bulto’ de los profesionales. ‘Usted sabrá, que es el médico’, frente a un ‘cuénteme las opciones de modo que yo las entienda para que pueda elegir la que más me interese’. Y no les falta su parte de razón, cuando algunos profesionales los entienden precisamente como esto. ¿Estamos preparados para ser libres, o preferimos la felicidad narcótica del que es dirigido y no toma sus propias decisiones?

¿Y qué hay de los gestores y planificadores sanitarios? ¿Somos los profesionales la causa de la sordera selectiva del sistema de salud a la opinión del usuario? ¿Son los usuarios los únicos mudos a la hora de expresar sus problemas? ¿Acaso es el estamento gestor es más sensible a los pacientes?

Podríamos pensar que sí, a tenor de lo bien colocados que salen los usuarios -últimamente clientes- en todos los Planes, Estrategias y Libros blancos de Ministerios y Consejerías de salud, los preámbulos de las leyes y las notas de prensa. Pero no es menos cierto que no se está haciendo mucho (o mejor dicho, nada) por acercar la sanidad al paciente allá donde más necesario es, y en un nivel que sólo al estamento gestor compete: la transparencia y la participación.

El sistema sanitario debe ser de cristal, como cualquier otro servicio público. Pero no únicamente en los presupuestos, pues parece que el dinero es lo único que debiera ser aireado. La mortalidad, los resultados en salud, los datos de resistencias antibióticas, la eficiencia, la esperanza de vida en buena salud entre comunidades, los currículos de los profesionales que atienden a los enfermos, los resultados quirúrgicos… Son tantas las cosas que se deben mostrar a los pacientes para que ellos puedan tomar sus propias decisiones plenamente informadas que la lista daría para un tratado.

Mas no sólo de transparencia vive el hombre: además de conocer, es necesario poder opinar y que esa opinión tenga peso, que sea vinculante. Ha llegado la hora de que el paciente deje de ser el centro de los Planes de papel para ser el centro real de la asistencia. Debe poder participar, y para ello es urgente potenciar y desarrollar de una vez por todas los magreados y nunca bien implantados Consejos de Salud (el equivalente sanitario de los Consejos Escolares en Educación), abrir a los pacientes las puertas de los órganos de decisión, opinando, votando, objetando… No hay mejor defensor de la salud que el propio interesado. Es una prioridad reorientar la filosofía de nuestro sistema sanitario.

Algo tiene que cambiar en nuestra mentalidad, desde los directivos a los propios usuarios, si queremos que esto sea posible. Hoy vemos con normalidad que los padres estén representados en los claustros y reuniones directivas de los colegios, pero nos parece una utopía que los pacientes lo estén en las reuniones directivas de un hospital o un centro de salud. Vemos normal que haya consejos escolares provinciales, regionales o estatales, pero parece de chiste imaginarse una reunión del Consejo interterritorial con un representante de las asociaciones de enfermos con voz y voto.

Como ya mostró Galileo en su momento, el hecho de que algo se mueva aparentemente a nuestro alrededor no nos convierte en el centro del Universo. Y el que los pacientes revoloteen alrededor de consultas o de estadísticas no convierte a profesionales o gestores en el centro del Sistema Sanitario.

La actual crisis del Sistema Sanitario no debe terminar en una mera reforma contable. Es preciso indagar en otras debilidades que se han ido implantando en el sistema, ya sea por costumbre, dejadez, descuido o mala fe. Y redefinir el lugar REAL del paciente en el sistema es una prioridad, tanto en las decisiones respecto a su propia salud, como en las que afectan al conjunto del sistema sanitario.

 

Reflexiones sobre el Impacto del Sistema de Formación Especializada MIR en el sistema Sanitario Español

Etiquetas

BIR, Calidad asistencial, calidad científica, EIR, FIR, Impacto del Sistema de Formación Especializada MIR en el Sistema Sanitario, MIR, QUIR, Sistema de Formación Especializada

Se plantea de nuevo, recurrente como un ariete, la necesidad de reformar el Sistema de Formación de Especialistas sanitarios en nuestro país (médicos, enfermeros, biólogos, psicólogos, físicos, farmacéuticos y químicos…). Molesta lo poco reflexivas que suelen ser las propuestas, lo tendentes a despreciar lo propio en favor de lo ajeno, lo faltas de argumentos aparte del manido ‘esto es viejo, hay que cambiar’.

A modo de reflexión personal, he querido repasar el impacto que el sistema de Formación Sanitaria especializada ha tenido en el sistema de Salud de nuestro país. Quizá merezca la pena cambiarlo, me dije, si realmente no ha servido para mejorar la calidad de la asistencia de nuestros enfermos, que es lo único que en realidad importa.

Para evaluar el impacto que ha tenido la formación especializada en el sistema sanitario de nuestro país he estructurado el estudio siguiendo las dimensiones clásicas de la Calidad Asistencial. Los iremos desgranando en sucesivos artículos:

• La Calidad Científico-técnica de la asistencia prestada
• La Accesibilidad (equidad) para los usuarios del sistema
• La Satisfacción de los usuarios
• La Seguridad de las actuaciones
• La Sostenibilidad del sistema sanitario en su conjunto

1.   Formación especializada y Calidad Científico-técnica de la asistencia

El primer punto parece el más evidente: la formación especializada tipo MIR ha supuesto un enorme salto cualitativo en la calidad científica de la asistencia prestada.

Podemos indicar como factores claves para esta mejora de la calidad los siguientes:

• El valor del propio examen MIR como garantía de calidad formativa
• La existencia de planes de formación estandarizados para cada una de las
  especialidades médicas
• El proceso de superespecialización clínica dentro de las especialidades
• La apuesta por la innovación tecnológica en el Sistema Nacional de Salud
• El esfuerzo inversor en recursos humanos

El examen MIR como ‘reválida’ de la formación pregraduada

El examen de selección para acceso a la formación especializada representa para los aspirantes una ‘reválida’ de los conocimientos adquiridos en los seis años previos.

Si bien la dificultad para aprobarlo ha disminuido en la última década (hay más plazas ofertadas y menos aspirantes), no es menos cierto que existe una gran competencia para determinadas especialidades, y el nivel de exigencia de la prueba para los primeros mil quinientos puestos es muy elevado.

Con ello, los recién postgraduados repasan en profundidad los contenidos propios de su futura actividad profesional, adquiriendo por primera vez en su periodo formativo una visión de conjunto de los saberes médicos.

Los planes docentes de Formación especializada

Cada especialidad tiene un plan docente sistemático que permite, tanto a los docentes como a los estudiantes, saber qué deben aprender, y qué carencias pueden observar durante el período formativo.

Así, en el caso de que el hospital elegido muestre deficiencias en un área determinada, pueden detectarla antes de completar su especialización y solventarla mediante rotaciones externas o formación específica.

La superespecialización clínica como búsqueda de la excelencia

Dentro de cada especialidad se han ido desarrollando nuevos subespecialistas en áreas muy concretas de su ámbito de conocimiento. Gracias a ello se han podido desarrollar unidades clínicas muy especializadas que hoy son referencia a nivel nacional, en la que confluyen profesionales procedentes de distintas especialidades médicas pero que tratan a pacientes comunes.

Como logros en este ámbito podemos citar el Hospital de Lesionados Medulares de Toledo, o la estructura de donación y trasplante de órganos de nuestro país, representada por la Organización Nacional de Trasplantes.

La apuesta por la innovación tecnológica en el Sistema Nacional de Salud.

Los profesionales del sistema público de salud han tenido –hasta ahora- un razonable acceso a las últimas tecnologías diagnósticas y terapéuticas, lo que ha redundado en la equidad de la asistencia entre los distintos centros que lo conforman, y tener la oportunidad de proveer una atención con altos niveles de calidad científica que habría sido imposible de otro modo.

Esfuerzo inversor en recursos humanos especializados

No sólo se han formado especialistas de alto nivel, sino que, hasta hace un par de años, era difícil ver a un especialista médico en paro. El sistema absorbía la mayoría de los especialistas que formaba; incluso en algún momento fue necesario importar especialistas de otros países, en especial de Latinoamérica, para cubrir la demanda.

Con ello, la disponibilidad de personal especializado para realizar labores complejas, como por ejemplo la trombolisis de infartos de miocardio o cerebrales, ha mejorado los resultados y la supervivencia de estos pacientes, y ha contribuido a situar a nuestro país en los primeros puestos en muchos indicadores clave de salud.

2.    Formación especializada y accesibilidad (equidad) de la asistencia

Existe una doble vertiente en lo que respecta al impacto de la formación especializada en la equidad de la asistencia.

• De un lado, al incrementar el número de especialistas de las especialidades ‘básicas’ (medicina de familia, pediatría, anestesia, cirugía general, obstetricia, y medicina interna, radiología…), ha sido posible aumentar la calidad de la asistencia en zonas menos pobladas (hospitales comarcales, centros de salud rurales…), lo que sin duda ha condicionado una mejora de la atención para estos pacientes.
• Por otro lado, por una cuestión de lógica y eficiencia, no siempre ha sido posible replicar la totalidad de la cartera de servicios que tiene un centro de referencia en un tercer nivel. Esto, si bien está justificado desde el punto de vista de las necesidades de los pacientes, ha chirriado con las expectativas que el proceso de especialización ha creado en la sociedad, y ha provocado un aumento de demanda de valoración por especialistas, considerados más un producto de consumo que una necesidad asistencial.

Las soluciones que se han propuesto para el problema no son válidas para todos los ámbitos de la asistencia:

• La cuestión ha sido bastante bien solventada para la patología urgente y crítica: los equipos de emergencias (112, 061) suplen parcialmente la inequidad que supone centralizar los recursos en grandes hospitales de referencia para ganar en eficiencia, permitiendo el traslado desde los centros periféricos en las mejores condiciones de seguridad y calidad posibles.
• Sin embargo, en el resto de las patologías (no urgentes, programada, o segunda opinión médica) aún no se ha encontrado una solución óptima. La derivación de pacientes entre centros sigue siendo una fuente constante de fricción, al estar mal definidas las carteras de servicio de cada nivel asistencial. Tampoco ayuda la mal entendida ‘pertenencia’ del paciente a su hospital de origen. Sin duda, es preciso definir vías clínicas claras, en las que se establezcan con nitidez los criterios de derivación entre centros (a nivel regional y nacional).

3.    Formación especializada y satisfacción

La mayoría de los indicadores de salud en nuestro país han mejorado en los últimos veinte años de manera paralela al incremento del número de especialistas en nuestro país. Sin embargo, estos datos deben tomarse con cautela, puesto que la presencia de una relación estadística no implica causalidad.

Mejoría de los indicadores de salud

El Ministerio de Sanidad publicó en 2010 la evolución de los indicadores de salud a lo largo de la década, y la comparación con el ámbito europeo. Cabría destacar:

• Un aumento progresivo y mantenido en la esperanza de vida, la esperanza de vida libre de discapacidad, y la esperanza de vida en buena salud para ambos sexos
• Una disminución de las causas de mortalidad evitables más o menos general, y en especial aquellas causas de muerte atribuibles a la calidad del sistema sanitario (enfermedades cardiovasculares, suicidios, tumores, …)
• Una disminución de la prevalencia de discapacidad ajustada por edad
• Una marcada disminución de la mortalidad infantil

Satisfacción de los usuarios con el sistema

Los resultados en salud del sistema sanitario español, muy condicionados por su gran especialización, son con toda seguridad la causa de que los ciudadanos consideren el sistema sanitario como una de las instituciones públicas más valoradas de manera repetida. Si bien las quejas de los usuarios suelen centrarse en aspectos de hostelería o en la gestión de listas de espera, la valoración de la calidad percibida de la asistencia es homogéneamente alta a lo largo de los años

4.    Formación especializada y seguridad del paciente

De manera general se podría pensar que la especialización incide de forma positiva en la seguridad del paciente. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la mayor agresividad de las técnicas empleadas, los tratamientos y los procedimientos diagnósticos suponen para el paciente nuevos riesgos inherentes a dicha complejidad.

Podemos identificar algunos aspectos negativos derivados de la expansión en la especialización clínica: la fragmentación de la asistencia y la mayor exposición a iatrogenia, y de manera muy especial la relacionada con la medicación.

Fragmentación de la asistencia al paciente y pérdida de la continuidad asistencial

La especialización ha sido gestionada clásicamente mediante una estructura organizacional vertical, basada en Servicios Especializados (Cirugía, digestivo, radiología…).

Esto ha llevado a que, a pesar de que la atención que se presta en cada una de ellas es de más calidad científica, la atención en su conjunto está fragmentada en compartimentos estancos. Para la mayoría de las patologías el paciente no fluye por el sistema, sino que va ‘visitando’ especialistas, desconectados entre sí, que funcionan como unidades de producción independientes.

Así, se ha creado el riesgo de que el paciente sea atendido por muchos, pero llevado por nadie: que nadie se haga responsable del mismo, con lo que cada uno aplica su ‘saber’, emite su juicio, y abandona al paciente con un informe en la mano.

Esta mala forma de atención parece estar cambiando gracias al trabajo por procesos asistenciales y las vías clínicas. Ha sido especialmente importante la expansión de la Medicina de Familia. El Proceso de Atención al Parto es un buen ejemplo de coordinación entre profesionales en los que el centro de la atención es la propia gestante y su hijo, y en el que la especialización se combina con una adecuada comunicación entre niveles asistenciales.

La iatrogenia medicamentosa como consecuencia de la fragmentación asistencial

El segundo aspecto negativo es el riesgo de intoxicación medicamentosa y de interacciones nocivas por polifarmacia.

Cada vez son más los puntos en los que el paciente recibe atención médica (atención primaria, consulta de atención especializada, servicios de urgencias, hospitalización, hospital de día médico…), y el riesgo de prescribir fármacos que interactúen entre sí, induzcan a error al paciente, o dupliquen su tratamiento de base se ha incrementado.

Es frecuente que el paciente tome la medicación ‘de su médico’ junto con ‘la del especialista’, y ocasionalmente añada ‘la de urgencias’. Los efectos adversos por errores en la medicación (dosificación, confusión de comprimidos, interacciones medicamentosas evitables, confusión de genéricos…) son muy frecuentes en nuestro país, si bien parecen estar disminuyendo en los últimos años según el documento estadístico del SNS citado previamente.

Es importante recuperar la visión de conjunto, y facilitar que los registros digitales del paciente (sistemas de historia clínica) sean únicos, para evitar duplicidades y errores.

5.    Formación especializada y sostenibilidad del sistema

Todos los aspectos positivos de la formación especializada tienen, necesariamente, una contrapartida: su coste. La atención especializada consume la mayor parte de los recursos del sistema sanitario, puesto que utiliza técnicas costosas, fármacos más caros, y precisa instalaciones e infraestructuras especializadas. Todo ello, curiosamente, se destina para tratar a un porcentaje relativamente reducido del total de la población asegurada.

Ahora bien, si consideramos la formación especializada no sólo desde el punto de vista sanitario, sino atendiendo a los resultados que produce (menor discapacidad, mayor esperanza de vida en buena salud y libre de enfermedad, menor mortalidad ajustada por edad…), el equilibrio entre inversión y beneficio social se muestra claramente favorable, y justifica la inversión que precisa el sistema.

A la hora de valorar la sostenibilidad es de gran utilidad la visión de conjunto que aporta el Informe sobre la Salud del Mundo de la OMS de 2010, que hemos comentado con anterioridad en el blog, y que está dedicado a la financiación de los sistemas de salud. En él se detallan las estrategias que pueden resultar útiles para mejorar la financiación de los sistemas de salud, con una visión resumida en el lema ‘más salud por el dinero, más dinero para la salud’.

Aplicado a nuestro país, podríamos expresarlo así:

• Por un lado, es preciso mejorar la eficiencia general del sistema. Si bien es cierto que todo el sistema tiene que mejorar su eficiencia, no lo es menos que la mayor parte de los recursos se consumen en Atención Especializada, y que el impacto de las medidas de eficiencia a este nivel es muy superior a la de cualquier otro ámbito.
• Por otro, es importante acabar con la subfinanciación del sistema nacional de Salud
  Español, cuya inversión sanitaria global respecto al %PIB es de las más bajas de la
  unión europea. De lo contrario, la sostenibilidad del grado de especialización actual está en tela de juicio.

A modo de conclusión

Podríamos concluir de lo expuesto, que el sistema de formación sanitaria especializada en nuestro país ha tenido un impacto netamente positivo en el sistema:

• Aspectos positivos:
  • mejora general de la calidad científica de la asistencia y de los resultados de salud,
  • mejora de la satisfacción de los usuarios, y
  • mejor distribución de recursos de acuerdo a las necesidades
• Retos que plantea al sistema:
  • divorcio entre necesidades y expectativas para los pacientes ante el ‘producto’ especializado
  • aparición de nuevos riesgos de seguridad para el paciente que deben ser considerados, y
  • mayor presión para la sostenibilidad del sistema

¿Justifica esto el cambio de la formación sanitaria especializada española por otros sistemas? Pues… depende de qué pregunta nos estemos planteando. Si lo que queremos es mejorar la atención al ciudadano, maximizar su salud, y obtener el mayor retorno social posible de la inversión, le veo poca lógica, toda vez que pocos han demostrado estos resultados con el costo de nuestro modelo. Ahora bien, si lo que planteamos es la simplona visión contable de que lo más barato es lo que no se gasta, quizá estemos hablando de algo diferente, y que nada tiene que ver con la sanidad.

Ondas epidémicas Gripe 2011 por comunidades

Etiquetas

2011, Boletín Epidemiológico Nacional, EDO, Enfermedad de Declaración Obligatoria, Gripe, MatLab

Probando Matlab

Incidencia de casos de gripe declarados al sistema EDO durante el año 2011.

Las comunidades están numeradas por orden alfabético.

¿Indicadores de Proceso o de resultado en salud? Eficiencia vs efectividad, a propósito de un caso.

Etiquetas

accesibilidad, Calidad asistencial, calidad científica, Comunidad Valenciana, efectividad, eficiencia, Gestora casos, Indicadores proceso, indicadores resultado, reduce, seguridad, sistema sanitario, urgencias

Las noticias relacionadas con la eficiencia del sistema sanitario en muchas ocasiones se redactan con un lenguaje barroco, técnico y oscuro. Parece asumirse que sólo un ‘experto’ puede entender los entresijos de presupuestos y políticas sanitarias, financiaciones y coberturas, aseguramiento y optimización de recursos. Y la realidad no es esa.

Es cierto que los Sistemas de Salud son complejos, pero no lo es menos que son sorprendentemente simples en sus fundamentos. Es relativamente sencillo entender cualquier noticia relacionada con el Sistema Sanitario, especialmente si se refiere al Sistema Sanitario Público, partiendo de unas pocas premisas:

1. Los sistemas sanitarios sirven para producir salud, ni más ni menos. Todo aquello que aporte salud a los individuos es bueno (Promover, prevenir, asistir y rehabilitar), y lo que no lo haga, es superfluo y prescindible.
2. El presupuesto asignado a un sistema sanitario debe destinarse exclusivamente a producir salud. El dinero es finito, y las necesidades de salud, infinitas. Por ello es fundamental que cada céntimo disponible se destine a aquello para la que fue presupuestado: mejorar la salud de los ciudadanos.
3. Cualquier cambio del sistema debe ser para mejorar la salud del enfermo, o, al menos, no empeorarla. Ya sea aumentar la partida presupuestaria, invertir, desinvertir, modificar, crear un hospital o cerrarlo, debe tener un riguroso análisis de repercusión en salud.
4. Una asistencia de calidad es Segura, Científica, Satisfactoria y Accesible-eficiente. No hay calidad parcial; no podemos atender exclusivamente a una faceta, en detrimento de las demás. Podemos intentar mejorar un aspecto, pero vigilando siempre que no perjudique al resto de las dimensiones de la calidad.

Analizando estos cuatro aspectos desnudaremos los titulares de tintes ideológicos y argumentarios políticos de dudoso valor. Armados con ellos estamos en disposición de enfrentarnos a cualquier enunciado, por arcano que parezca.

Veamos un ejemplo. Se ha publicado recientemente una noticia en un medio para Directivos de Salud titulada: ‘La ‘gestora de casos’ reduce el 77% las urgencias en la Comunidad Valenciana‘.

Más allá del sensacionalismo del titular, podemos comprobar que se trata de una experiencia novedosa en la gestión del flujo de pacientes con patologías crónicas entre el hospital y atención primaria, en el ámbito de un sistema de Salud pública de Gestión privada en la Comunidad Valenciana. El sistema está basado en la gestión del flujo de los pacientes por dos enfermeras ‘gestoras de casos’, que parece haber reducido la frecuentación de estos enfermos a los servicios de Urgencias. En el artículo se describe además el sistema de retribución diferencial de los profesionales en base al cumplimiento de objetivos, para, seguidamente, concluir que la obtención de beneficio económico por el equipo gestor (privado) de los centros los alinea en la dirección de los objetivos del sistema sanitario (público) que los contrata.

Podemos aceptar sin más las argumentaciones, y dar por buenas las conclusiones: titular, lectura diagonal, último párrafo, y a otra cosa, mariposa. Pero somos algo más que lectores hipertextuales, y la argumentación lógica del artículo es tan pobre que merece un pequeño esfuerzo: PENSEMOS (y utilicemos las premisas universales). Obviaremos la conclusión gratuita, que nada tiene que ver con el resto del artículo, y nos centraremos en el resto del artículo. Intentemos contestar la pregunta más sencilla: ¿es buena para los pacientes esta innovación?

PREMISA 1.- LOS SISTEMAS SIRVEN PARA PRODUCIR SALUD:

• ¿Puede usted señalar un solo dato en el artículo citado en el que se le indique que la salud de los enfermos atendidos ha sido mejor tras el cambio propuesto?
• ¿Puede usted señalar un solo dato que indique que se ha tenido en cuenta la seguridad de los pacientes al plantear el cambio de modelo asistencial? ¿Se ha dejado de enviar a urgencias algún paciente que no debió ser tratado en Atención primaria? ¿Ha habido alguna complicación relacionada con la falta de asistencia? ¿Es seguro el protocolo aplicado?
• ¿Qué repercursión ha tenido el cambio de modelo en la tensión de los hipertensos, la obesidad de los obesos, la hiperlipemia de los hipercolesterolémicos, o la glucemia de los diabéticos?

PREMISA 2.- EL PRESUPUESTO ASIGNADO DEBE DESTINARSE EXCLUSIVAMENTE A PRODUCIR SALUD:

• ¿Ha conseguido encontrar un indicador que hable de una mejora en la salud de los enfermos? Si no es así, ¿qué se está premiando?
• ¿Por qué se gratifica a los trabajadores por gestionar el flujo de pacientes en un proceso, en lugar de por los resultados del mismo?
• Y una pregunta más… Si a los pacientes les da lo mismo que se utilice el sistema antiguo o el nuevo ¿a quién sí le importa?

PREMISA 3.- CUALQUIER CAMBIO INTRODUCIDO EN EL SISTEMA DEBE MEJORAR, O NO EMPEORAR, LA SALUD DEL ENFERMO

• ¿Puede usted asegurar que la salud de los enfermos asistidos con el nuevo sistema es igual, mejor o peor que antes? ¿Se ha medido?
• ¿Puede, en consecuencia, decirse que el sistema mejora la asistencia? ¿O hablamos sencillamente de que sale más barato, y dejamos las cuestiones sanitarias aparte?

PREMISA 4.- LA ASISTENCIA DE CALIDAD ES SEGURA, CIENTÍFICA, SATISFACTORIA Y ACCESIBLE-EFICIENTE

• ¿Mejora el cambio la calidad de la asistencia en su totalidad?
• Si no es así, y afecta sólo a una dimensión, ¿se ha medido que no perjudique al resto de las dimensiones de la calidad?

El artículo es escueto en exceso, que no sintético, y deja muchos cabos sueltos. Podemos esquematizarlo como sigue:

• PROBLEMA REAL: la hiperfrecuentación de los Servicios de Urgencias en el sistema sanitario
• PROPUESTA (muy) RAZONABLE: un equipo de enfermeras gestiona los flujos de los pacientes crónicos, en base a criterios clínicos perfectamente definidos, y con apoyo del resto de la estructura.
• LOGRO: Racionalización del flujo de pacientes
• RIESGO (y a mi juicio, el gran error de la propuesta): subordinar la seguridad a la eficiencia, el objetivo en salud a la satisfacción, y vincular la retribución adicional de los profesionales a objetivos de proceso, y no de salud (número de pacientes que acuden a urgencias, en lugar de hacerlo a hemoglobina glicosilada media en los pacientes diabéticos, por ejemplo).

Es evidente que determinados problemas estructurales, como la hiperfrecuentación en Urgencias, deben medirse con medidas de proceso (p.e. número de visitas a urgencias). Pero no por ello debemos caer en olvidar el resto de los pilares de la calidad asistencia (seguridad, calidad científica, satisfacción, accesibilidad). En este caso, hemos dejado de lado tres de los cuatro pilares de la calidad de la asistencia:

• La seguridad del paciente: no veremos un solo indicador que vigile que esas visitas no realizadas fuesen necesarias, ni se han implantado indicadores centinela o de complicaciones esperables.
• No se mide la satisfacción del paciente antes y después del cambio. ¿Están los pacientes contentos con el nuevo sistema? ¿Les gusta?
• No se mide la calidad de la asistencia suministrada. ¿Están más sanos nuestros pacientes gracias al cambio introducido? ¿Han empeorado? ¿Hemos ahorrado a costa de empeorar la salud?

Lo único que nos ofrecen es un indicador de proceso: hemos movido menos pacientes por el camino de la asistencia urgente. El problema es que no somos guardias de tráfico. Las instituciones sanitarias están para crear valor en el paciente: mejorar su salud, restituir la salud dañada, impedir la enfermedad, rehabilitarlo tras el daño hasta donde sea posible. Nada de eso se mide aquí.

Los indicadores de proceso son seductores, fáciles de entender, efectistas, contundentes. Pero no son el objetivo de un sistema público de salud. Se atiende a los diabéticos para mejorar su diabetes, no para justificar los flujos de trabajo en la consulta de endocrinología. Una cosa es que se intente optimizar cómo se gasta ese dinero, y otra muy distinta que olvidemos cuál es el auténtico objetivo del sistema sanitario: el paciente.

La Satisfacción del paciente como núcleo del Sistema de Salud: guía NICE 2012

Etiquetas

atención centrada en el paciente, guía práctica clínica, humanidad, Independencia, NICE, paciente, respeto, satisfacción

Las evaluaciones de calidad de los sistema sanitario suelen manejar dos grandes grupos de indicadores: los macrosanitarios, que evalúan políticas y gestión (eficiencia, cobertura…) y los microsanitarios, relacionados con la actividad asistencial de los profesionales (infartos evitados en pacientes diabéticos, porcentaje de parto natural en gestaciones no complicadas). En los últimos años se comienza a incorporar en las evaluaciones al tercer pilar del sistema, el paciente, destacando con fuerza un sencillo pero potente indicador: la satisfacción con la atención recibida.

La nueva medida no está teniendo un comienzo fácil. El avance que ha supuesto la monitorización de la misma no ha ido acompañado de su importancia en la planificación de los servicios y políticas sanitarios. La satisfacción es un indicador con mala prensa entre los profesionales, que recelan de ella como si de una suerte de cheque en blanco para usuarios malcriados y exigentes se tratara. Por otro lado, la ambigua amplitud de significados que puede cobijar el concepto ‘satisfacción’ no ha ayudado a mejorar su reputación, y ha dado alas a su uso demagógico con fines electoralistas por representantes políticos de todas las ideologías. Para que la satisfacción sea una medida válida de la experiencia del paciente de la asistencia recibida es preciso definirla concreta, medible y sensatamente, centrándose en las necesidades y expectativas reales del paciente.

El NICE británico ha elaborado una guía clínica (Pathway, en su terminología) en la que recopila y estructura todos sus consensos, protocolos asistenciales, y estándares de calidad relacionados con la experiencia de los pacientes adultos en los servicios sanitarios del National Health Service. El documento proporciona una visión de conjunto centrada en el enfermo y sus necesidades, y se convierte así en una herramienta de indudable valor para el rediseño de procesos y la mejora de la asistencia, tanto para gestores como para profesionales.

En una primera lectura llama agradablemente la atención la ausencia absoluta de elementos asistenciales: no hay agujas ni bisturíes. Es un documento humano, sencillo y profundo. Aborda aspectos fundamentales de la asistencia y diseña indicadores precisos, científicos y evaluables para cada uno de ellos, como el respeto al derecho de confidencialidad del paciente, sus creencias religiosas o la correcta atención al miedo a un procedimientos. El documento es inevitablemente extenso en su calidad de exhaustivo; sin embargo, no puedo dejar de recomendar su lectura atenta a cualquier profesional o gestor que tenga al paciente como centro de su actividad profesional. Alguno de los aspectos más relevantes del mismo son los siguientes:

• Intenta recuperar la individualidad del enfermo, frente a la consolidada costumbre de pensar en poblaciones de pacientes. La asistencia debe personalizar y adecuar al paciente concreto lo que el planificador generalizó para una población abstracta.
• Propone indicadores concretos de calidad de la asistencia desde el punto de vista del paciente, relacionados con el respeto, su independencia, la atención a sus miedos y preocupaciones, su capacidad para decidir y la atención a su nutrición, necesidades personales y analgesia.
• Propugna la adaptación de los servicios sanitarios al paciente
• Impulsa la participación activa y capacidad de decisión de los pacientes en su propio cuidado: capacidad, requisitos de la información suministrada, consentimiento, derecho a la revocación del consentimiento dado, …
• Establece la continuidad de la asistencia a todos los niveles como un aspecto fundamental de calidad del sistema (entre profesionales, niveles asistenciales y entre los Sistemas Sanitarios y los Servicios Sociales)

Esta guía clínica del NICE concibe la experiencia asistencial del paciente con mucha más ambición que un mero cuestionario anual: la sitúa como objetivo prioritario del sistema nacional de salud. Propone una profunda metamorfosis de los sistemas sanitarios para conseguir un nuevo objetivo: no sólo procurar la mejor salud a los individuos, sino hacerlo de la mejor manera posible.

Esta perspectiva colma de sentido a los sistemas sanitarios, que se acercan al adoptarla al ideal de completo bienestar físico, psíquico y social propuesto por la OMS. La vertiginosa tecnificación de la atención parece haberse dejado atrás en el camino la humanidad y la empatía hacia el enfermo. Puede ser una buena oportunidad para reducir la marcha, y recuperar lo que nunca debimos perder.

Los nuevos enfermos: el bueno, el feo y el malo

Etiquetas

apartheid sanitario, Atención inmigrantes, derecho a la salud, derechos humanos, Real decreto-ley 16/2012

La reciente reforma sanitaria en España ha modificado sustancialmente la orientación de su Sistema de Salud, al cuestionar el derecho a la asistencia que se le presta a un enfermo en base a criterios no clínicos, sino económicos. La medida, disimulada como una más de un conjunto de reformas incuestionables para sacar al país de la recesión económica que atraviesa es algo más que un gesto, puesto que pone en cuestión uno de los pilares del Sistema tal y como lo conocemos: la existencia misma de un derecho universal a la Salud.

A nadie se le ocurriría cuestionar el derecho a no ser torturado, a no ser violado o a la libertad de expresión, por el hecho de que hubiera una crisis económica. Los Derechos Humanos son fundamentales porque CREEMOS que son dignos, porque un mundo sin ellos sería un lugar donde no merecería la pena vivir. Es compartido que un ser humano tiene derecho a la mejor salud posible que pueda alcanzar de acuerdo al lugar en el que resida, y que los pueblos más ricos colaborarán en mejorar la salud de los menos favorecidos. Así lo recoge la Constitución de la Organización Mundial de la Salud (OMS), de la que España es Miembro y firmante.

La reforma española divide a los enfermos en tres categorías. Con un toque castizo, podríamos definirlos como el bueno, el feo y el malo.

La definición del buen enfermo (o asegurado, en el neolenguaje utilizado por las autoridades sanitarias) es casi eugenésica, triunfal y rotunda: español y currante, en potencia o en acto (activo, jubilado, o inscrito como activo demandante de empleo). Aceptamos también al buen extranjero, amigo, europeo, ya sea de la UE o no. Se añade al cónyuge, la prole, y de postre a los enfermos severamente discapacitados. Para todos nuestros nuevos ‘buenos enfermos’, la sanidad no cambia: pública, gratuita, y ‘universal’… para ellos.

El enfermo feo es aquel que no llega a gustar. Es una especie de enfermo malo en potencia, al que se le da una prórroga temporal: esos hijos ‘perezosos’ de más de 26 años ‘que no han dado nunca palo al agua’, arguyendo hacer un máster o preparar unas oposiciones; esos tullidos de medio pelo que no llegan al 65% de discapacidad y arrastran sus penas por el sistema devorando recursos, esos vividores que se dedican a viajar de aquí para allá cuando se supone que deberían estar parados y bien parados… Para bregar con ellos se tira de clásicos como Baltasar Gracián ‘lo que estás obligado a dar, hazle ver a la gente que lo das como premio y gracia que tu bondad otorga’. Así ‘tendrás dos ventajas: si lo das pronto, se te agradecerá más, y por otro lado, con el regalo conviertes al beneficiario en deudor tuyo’. ¡Dicho y hecho! El decreto ley les deja bien clarito que NO TIENEN DERECHO a la asistencia… pero el Gobierno es magnánimo: ‘ningún español quedará sin sanidad’. Ven, hijo, a comer a la mesa de tu padre. De momento.

Pero ni piedad ni hipocresía han podido salvar al enfermo malo de la ira terrena: hoy -quién sabe mañana- está representado por ‘el extranjero no registrado ni autorizado como residente en España’. Éste no comparte el glamour de nuestros vecinos helvéticos: más negro, o más bajito, o más andino, o más africano, comenta el INE. Alguien con corazón rescató a los niños, a las parturientas y las patologías urgentes -y graves- de los rigores del decreto. Para todos los demás, MasterCard, que diría el anuncio: el bautizo purificador que elimina las manchas del enfermo y lo hace digno de nuestra asistencia no es hoy su gravedad, ni la piedad, ni la ética, sino su cartera. ‘Deposite aquí su fianza sanadora, señor inmigrante de mierda, y conviértase en un extranjero de pro’. Qué bonito: el Dinero será tu Redentor, y os hará libres. Aleluya.

Es llamativo el contraste entre la severa dureza del texto legal publicado en el Boletín Oficial del Estado (R.D. 16/2012) y la empalagosa suavidad que reviste el discurso de los que nos explican las arcanas bondades de la reforma. No menos llamativo es el silencio cómplice de instituciones religiosas como la Conferencia Episcopal Española, tan locuaz en cuestiones con menos calado social como los problemas soberanistas; cuando en las homilías y comunicados se cita más el BOE que el Evangelio, reaparecen fantasmas de un pasado reciente que creíamos ya olvidado.

No han sido los inmigrantes no regularizados los que han sembrado España de aeropuertos vacíos, auditorios cerrados y autopistas sin coches. No fueron ellos los que se gastaron más de setecientos millones de euros en gastos militares durante 2011, ni los que comprometieron compras de material militar por casi 23.000 millones en tiempos de paz. No han sido ellos los que desviaron fondos públicos para lucrarse, parapetados tras una institución monárquica. Ni los que han hecho de la corrupción, el nepotismo, el clientelismo y la prevaricación la seña de identidad de la política en nuestro país.

Ni son la causa de la situación económica de España, ni negarles la asistencia sanitaria será la solución. No es sensato, no es justo, no es la salida, no es humano. No seamos cómplices. Luchemos por la sanidad pública que hemos creado, envidiada en el mundo: pública, gratuita, universal, de calidad. Para todos.

Salud, Derechos Humanos y migración

Etiquetas

constitución OMS, derecho a la salud, derechos del niño, derechos humanos, discapacidad, discriminación contra la mure, discriminación racial, Encuesta Nacional Inmigrantes INE 2007, inmigración, migración, mortalidad. INE, salud, xenofobia

La atención a la población migrante (inmigrante y emigrante) desde el punto de vista de la Salud Pública es compleja. Debe prestarse la debida atención a minimizar los riesgos de salud asociados a los procesos migratorios, y luchar contra el exceso de carga de morbilidad y mortalidad que pueden llevar aparejados, sin dejar de lado la defensa de los derechos humanos y la reducción de las desigualdades respecto a salud entre la población autóctona y la acogida.

El derecho humano a la salud fue reconocido por primera vez en tratado internacional en el preámbulo de la Constitución de la OMS: ‘El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social’. Poco después lo recogerá la Declaración Universal de los Derechos humanos, artículo 25. A partir de entonces, ha sido explícitamente recogida en numerosos tratados internacionales relacionados con los derechos humanos, como el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, artículo 12; la Convención Internacional sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación Racial, artículo 5; la Convención sobre los Derechos del Niño, artículo 24; la Convención sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra la mujer, artículo 12; la Convención Internacional sobre la Protección de los Derechos de Todos los Trabajadores Inmigrantes y Miembros de sus Familias, artículos, 28, 43 y 45; y la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, artículo 25.

La adhesión de los países a los tratados internacionales obliga a los Estados a asegurar, en la medida de sus posibilidades, la máxima salud posible a los ciudadanos que se encuentren en su jurisdicción, incluidos los migrantes. Los migrantes participan del derecho a la salud en los estados que los acogen independientemente de la situación administrativa de regularización en que se encuentren.

Especialmente injusto es utilizar al inmigrante como chivo expiatorio de las ineficiencias de los sistemas sanitarios nacionales; máxime, cuando se añaden tintes xenófobos al diferenciar entre ‘inmigrante bueno’, procedente de países desarrollados, e ‘inmigrante malo’, el resto. Muy al contrario; favorecer la inmigración de jubilados y dificultar la de trabajadores jóvenes tiene un impacto directo sobre la morbilidad y la mortalidad: por ejemplo, siete de cada diez extranjeros que fallecieron en España en 2010 había nacido en Europa, con el Reino unido (23,54% del total) y Alemania (12.7%) a la cabeza; tal es su peso en la mortalidad global de los inmigrantes que los fallecidos británicos son tantos como la suma de los fallecidos nacidos en todos los países de América y África juntos.

Defunciones. Año 2010
Defunciones de extranjeros por país de nacionalidad y cifras absolutas/relativas.
	Total defunciones de extranjeros	Porcentaje
Total de defunciones	10861	100
PAÍSES DE EUROPA	7864	72,41
Reino Unido	2556	23,53
Alemania	1379	12,7
Rumanía	569	5,24
Francia	518	4,77
Portugal	407	3,75
Italia	378	3,48
Países Bajos	329	3,03
Bélgica	281	2,59
Suiza	199	1,83
Noruega	177	1,63
Suecia	123	1,13
Dinamarca	114	1,05
Polonia	112	1,03
Bulgaria	123	1
Ucrania	90	0,83
Rusia	83	0,76
Finlandia	76	0,7
Irlanda	76	0,7
Austria	58	0,53
Lituania	47	0,43
Resto de Europa	169	1,56
PAÍSES DE ÁFRICA	1080	9,94
Marruecos	731	6,73
Argelia	69	0,64
Senegal	48	0,44
Guinea Ecuatorial	44	0,41
Nigeria	32	0,29
Resto de África	156	1,44
PAÍSES DE AMÉRICA	1627	14,98
Argentina	274	2,52
Ecuador	198	1,82
Colombia	187	1,72
Estados Unidos de América	175	1,61
Perú	115	1,06
Cuba	111	1,02
Uruguay	104	0,96
Bolivia	101	0,93
Brasil	71	0,65
Venezuela	62	0,57
República Dominicana	59	0,54
Chile	55	0,51
Resto de América	115	1,06
PAÍSES DE ASIA	276	2,54
China	85	0,78
Filipinas	34	0,31
India	26	0,24
Resto de Asia	131	1,21
RESTO DE PAÍSES	14	0,13
Fuente: Instituto Nacional de Estadística

En el mismo período, la población inmigrante más saludable fue la colonia peruana, con una tasa de mortalidad casi trece veces inferior a la de los alemanes. Sin duda, la clave está en la pirámide de población de los que migran, cuya media de edad está muy por debajo de 35 años para todos los países… excepto para los desarrollados (Figuras 2.3 y 2.5, extraída de la Encuesta Nacional Inmigrantes INE 2007)

Lo más curioso es que los migrantes incluso pueden enseñarnos a mejorar la eficiencia del sistema. En un estudio sobre consumo farmacéutico en España mostró que en todos los grupos terapéuticos, los individuos autóctonos gastaron más que los inmigrantes. También podrían darnos lecciones de sana aculturación: la población latinoamericana inmigrante en España dona más sus órganos que la media de sus conciudadanos: en Latinoamérica la negativa familiar a donar los órganos tras la muerte es superior al 60 por ciento, y en España la negativa de esos colectivos es similar a la española, entre un 15 y un 16 por ciento.

Las enfermedades pasan de nuestras extrañas formas de dividir administrativamente el mundo; todavía no hemos conseguido enseñar a virus y bacterias a leer correctamente un pasaporte. Por tanto, la monitorización y atención de la salud de la población migrante es una necesidad no solo para ellos, sino para el conjunto de la población. Dicha monitorización debe respetar los estándares internacionales que permitan la comparación entre países, y la planificación de estrategias trasnacionales. Las políticas que homogeneizan la atención a toda la población de un país, ya sea autóctona o foránea, parecen ser más eficientes que la segregación de la atención en dos capas de sujetos, toda vez que no somos capaces de impedir la propagación de las enfermedades entre ellas sin añadir el sobrecoste que conlleva el proteccionismo de los asegurados o el aislamiento de los excluidos.

La biología no entiende de política. Discutir sobre si debe o no atender a una parte de los individuos que comparten un determinado espacio vital es tan estúpido como intentar convencer a los gérmenes que portan de que respeten las fronteras que podamos inventarnos. A las razones biológicas podemos sumar las de eficiencia sanitaria o incluso el derecho internacional. Pero no han de ser estos nuestros mejores argumentos, sino la reivindicación de la humanidad que condensamos en la Declaración Universal de los Derechos Humanos. En su articulado palpitan los derechos que hubieron de ser pisoteados para que los reconociésemos como inviolables. Se inventarán mil excusas para ignorarlos, pero jamás dejará de oírse el abrumador silencio de aquellos que murieron para inmortalizarlos.

Bibliografía adicional

Documentos nacionales e internacionales sobre inmigración y salud

• World Migration Report 2010
• Migration and health in the European Union EuroHealth 16(1) 2010, LSE Health, London School of Economics and Political Science, United Kingdom.
• Poverty and social exclusion in the WHO European Region: health systems respond See part II, background thematic paper on migration and health. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2010.
• Plan director catalán acogida inmigrante
• Ministerio de Sanidad Español – Salud e Inmigración
• Informe_Comite_para_Eliminacion_Discriminacion_Racial

Jornadas científicas sobre salud e inmigración

• OMS – HEALTH OF MIGRANTS − THE WAY FORWARD Report of a global consultation Madrid, Spain, 3–5 March 2010
• Jornadas atención sanitaria inmigrante

Artículos  y blogs

• Los inmigrantes donan sus órganos más en España que en sus países
• Las consecuencias de negar la sanidad al inmigrante irregular
• Salud e inmigración

Fukushima, el pez radioactivo y la lógica ilógica (y III) – … y la ilógica

Etiquetas

daño radioactividad, Fukushima, lógica, salud

Si todas las premisas son ciertas ¿dónde está el error?

Pues… en la conclusión lógica alcanzada. Lo deducido no tiene premisas que permitan llegar a la conclusión que se ofrece. Si Aristóteles hubiera sido español, lo habría denominado algo así como ERGO ME VOY POR PETENERAS. Delas premisas aportadas lo único que podemos concluir es que la dosis de radioactividad presente en el pescado capturado no excede los límites legales establecidos para el consumo humano. Pero ¿aseguran esos límites la inocuidad de los alimentos?

Habría sido mucho más válida la conclusión si se hubiera expresado como lo hicieron los autores de este estudio sobre los niveles de radioactividad de las aguas en torno a Japón tras el accidente de Fukushima:

Al evaluar los riesgos para la salud pública y de la biota marina, hemos descubierto que a pesar de que los isótopos Cs están elevados 10-1.000 × respecto a los niveles anteriores en aguas de Japón, el riesgo debido a los niveles de radiación que producen está por debajo de lo que generalmente se considera nocivo para los animales marinos y de los consumidores humanos, e incluso por debajo de los de radionucleidos naturales.

Toda la información de que disponemos sobre los efectos de la radiación en la salud humana tiene menos de setenta años. La gran masacre de Hiroshima y Nagasaki se convirtió en la más cruel enciclopedia médica sobre los efectos de la destrucción nuclear, la cual se enriqueció con las aportaciones del desastre de Chernobil. Conocemos datos indirectos a partir de la experimentación con animales realizada principalmente en la época de la guerra fría. Sin embargo, nadie puede saber con certeza qué dosis de radiación no produce efecto nocivo en el ser humano. Se asume que la radiación de fondo es la ‘normal’, puesto que no podemos eliminarla de nuestra vida, y la mayoría de los límites de radiación admisible en alimentos están basados en ese nivel ‘aceptable’.

Sin embargo, desconocemos si una misma dosis de radiación in vitro de isótopos diferentes produce efectos clínicos similares. Cuando un isótopo radioactivo entra en contacto con un ser vivo, cada uno de ellos interactúa de una manera diferente a como lo hace el K40, el principal responsable de la radiación de fondo. Además, cada isótopo emite un tipo de radiación diferente (alfa, beta o gamma), con un nivel de penetración y una capacidad lesiva propia. Así, por ejemplo el Yodo radioactivo (I 131) se acumula en el tiroides durante los 8 días que tarda en convertirse en Xe 131, incrementando el riesgo de cáncer de tiroides mucho más de lo que una dosis equivalente de K 40 podría hacerlo. El estroncio radioactivo (Sr 90) se acumula en hueso como el Calcio con un recambio biológico mucho más lento que el de otros iones. Puede permanecer en el organismo gran parte de los casi 29 años de vida media tiene, por lo que favorece las aplasias medulares y el cáncer óseo.

En definitiva, desconocemos si 1 Bq /Kg de Sr 90 es mucho más peligroso que 1 Bq/Kg de K40, puesto que la biodinámica del potasio es diferente que la del estroncio, y la bioacumulación de uno es muy diferente a la de otro. Un Becquerelio se define como la actividad de una cantidad de material radioactivo con decaimiento de un núcleo por segundo. Si el Sr 90 se mantiene 20 años en el organismo, y el K 40 solamente lo hace durante 50 días, teóricamente una dosis equivalente de Sr 90 producirá 176 veces más daño que la radiación de fondo (20 años x 375 días, frente a 50 días de exposición). Sin embargo, los límites legales de radiación en alimentos para consumo humano no tienen en cuenta la vida media biológica del isótopo, sino únicamente la radiación total emitida por kilo de sustancia seca. No existe, en ningún momento, referencia al tiempo en que esa exposición se produce. in vitro.

Nuestro organismo ha evolucionado expuesto a la radiación de fondo, pero no está preparado para dosis continuadas de radioactividad de alta energía. Podemos soportar cantidades pequeñas de radiación ‘natural’, compuesta en su mayoría por iones rápidamente recambiables por el organismo, pero toleramos mal los isótopos radioactivos liberados por las catástrofes nucleares, que se acumulan y producen daño hiperagudo localizado, como el I 131, o crónico a medio o largo plazo, como el Cs 131 o el Sr 90.

Por tanto, deberíamos tener en cuenta que los efectos en la salud de la radioactividad continúan siendo desconocidos en gran parte, pero ninguno de los que se conoce es beneficioso. La cautela debe presidir nuestras decisiones cuando exista una laguna de ignorancia. No es oro todo lo que reluce en la energía nuclear; la mayoría de lo que brilla es radioactivo y peligroso.

Si han llegado hasta aquí, espero que se lo hayan pasado bien. No dejemos que la racionalidad que nos ha costado toda una evolución conseguir se pierda en un par de generaciones de perezosos. Es divertido pensar, y será mucho más difícil que nos engañen si todos le dedicamos un minuto de atención al mundo