¿Indicadores de Proceso o de resultado en salud? Eficiencia vs efectividad, a propósito de un caso.

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Las noticias relacionadas con la eficiencia del sistema sanitario en muchas ocasiones se redactan con un lenguaje barroco, técnico y oscuro. Parece asumirse que sólo un ‘experto’ puede entender los entresijos de presupuestos y políticas sanitarias, financiaciones y coberturas, aseguramiento y optimización de recursos. Y la realidad no es esa.

Es cierto que los Sistemas de Salud son complejos, pero no lo es menos que son sorprendentemente simples en sus fundamentos. Es relativamente sencillo entender cualquier noticia relacionada con el Sistema Sanitario, especialmente si se refiere al Sistema Sanitario Público, partiendo de unas pocas premisas:

1. Los sistemas sanitarios sirven para producir salud, ni más ni menos. Todo aquello que aporte salud a los individuos es bueno (Promover, prevenir, asistir y rehabilitar), y lo que no lo haga, es superfluo y prescindible.
2. El presupuesto asignado a un sistema sanitario debe destinarse exclusivamente a producir salud. El dinero es finito, y las necesidades de salud, infinitas. Por ello es fundamental que cada céntimo disponible se destine a aquello para la que fue presupuestado: mejorar la salud de los ciudadanos.
3. Cualquier cambio del sistema debe ser para mejorar la salud del enfermo, o, al menos, no empeorarla. Ya sea aumentar la partida presupuestaria, invertir, desinvertir, modificar, crear un hospital o cerrarlo, debe tener un riguroso análisis de repercusión en salud.
4. Una asistencia de calidad es Segura, Científica, Satisfactoria y Accesible-eficiente. No hay calidad parcial; no podemos atender exclusivamente a una faceta, en detrimento de las demás. Podemos intentar mejorar un aspecto, pero vigilando siempre que no perjudique al resto de las dimensiones de la calidad.

Analizando estos cuatro aspectos desnudaremos los titulares de tintes ideológicos y argumentarios políticos de dudoso valor. Armados con ellos estamos en disposición de enfrentarnos a cualquier enunciado, por arcano que parezca.

Veamos un ejemplo. Se ha publicado recientemente una noticia en un medio para Directivos de Salud titulada: ‘La ‘gestora de casos’ reduce el 77% las urgencias en la Comunidad Valenciana‘.

Más allá del sensacionalismo del titular, podemos comprobar que se trata de una experiencia novedosa en la gestión del flujo de pacientes con patologías crónicas entre el hospital y atención primaria, en el ámbito de un sistema de Salud pública de Gestión privada en la Comunidad Valenciana. El sistema está basado en la gestión del flujo de los pacientes por dos enfermeras ‘gestoras de casos’, que parece haber reducido la frecuentación de estos enfermos a los servicios de Urgencias. En el artículo se describe además el sistema de retribución diferencial de los profesionales en base al cumplimiento de objetivos, para, seguidamente, concluir que la obtención de beneficio económico por el equipo gestor (privado) de los centros los alinea en la dirección de los objetivos del sistema sanitario (público) que los contrata.

Podemos aceptar sin más las argumentaciones, y dar por buenas las conclusiones: titular, lectura diagonal, último párrafo, y a otra cosa, mariposa. Pero somos algo más que lectores hipertextuales, y la argumentación lógica del artículo es tan pobre que merece un pequeño esfuerzo: PENSEMOS (y utilicemos las premisas universales). Obviaremos la conclusión gratuita, que nada tiene que ver con el resto del artículo, y nos centraremos en el resto del artículo. Intentemos contestar la pregunta más sencilla: ¿es buena para los pacientes esta innovación?

PREMISA 1.- LOS SISTEMAS SIRVEN PARA PRODUCIR SALUD:

• ¿Puede usted señalar un solo dato en el artículo citado en el que se le indique que la salud de los enfermos atendidos ha sido mejor tras el cambio propuesto?
• ¿Puede usted señalar un solo dato que indique que se ha tenido en cuenta la seguridad de los pacientes al plantear el cambio de modelo asistencial? ¿Se ha dejado de enviar a urgencias algún paciente que no debió ser tratado en Atención primaria? ¿Ha habido alguna complicación relacionada con la falta de asistencia? ¿Es seguro el protocolo aplicado?
• ¿Qué repercursión ha tenido el cambio de modelo en la tensión de los hipertensos, la obesidad de los obesos, la hiperlipemia de los hipercolesterolémicos, o la glucemia de los diabéticos?

PREMISA 2.- EL PRESUPUESTO ASIGNADO DEBE DESTINARSE EXCLUSIVAMENTE A PRODUCIR SALUD:

• ¿Ha conseguido encontrar un indicador que hable de una mejora en la salud de los enfermos? Si no es así, ¿qué se está premiando?
• ¿Por qué se gratifica a los trabajadores por gestionar el flujo de pacientes en un proceso, en lugar de por los resultados del mismo?
• Y una pregunta más… Si a los pacientes les da lo mismo que se utilice el sistema antiguo o el nuevo ¿a quién sí le importa?

PREMISA 3.- CUALQUIER CAMBIO INTRODUCIDO EN EL SISTEMA DEBE MEJORAR, O NO EMPEORAR, LA SALUD DEL ENFERMO

• ¿Puede usted asegurar que la salud de los enfermos asistidos con el nuevo sistema es igual, mejor o peor que antes? ¿Se ha medido?
• ¿Puede, en consecuencia, decirse que el sistema mejora la asistencia? ¿O hablamos sencillamente de que sale más barato, y dejamos las cuestiones sanitarias aparte?

PREMISA 4.- LA ASISTENCIA DE CALIDAD ES SEGURA, CIENTÍFICA, SATISFACTORIA Y ACCESIBLE-EFICIENTE

• ¿Mejora el cambio la calidad de la asistencia en su totalidad?
• Si no es así, y afecta sólo a una dimensión, ¿se ha medido que no perjudique al resto de las dimensiones de la calidad?

El artículo es escueto en exceso, que no sintético, y deja muchos cabos sueltos. Podemos esquematizarlo como sigue:

• PROBLEMA REAL: la hiperfrecuentación de los Servicios de Urgencias en el sistema sanitario
• PROPUESTA (muy) RAZONABLE: un equipo de enfermeras gestiona los flujos de los pacientes crónicos, en base a criterios clínicos perfectamente definidos, y con apoyo del resto de la estructura.
• LOGRO: Racionalización del flujo de pacientes
• RIESGO (y a mi juicio, el gran error de la propuesta): subordinar la seguridad a la eficiencia, el objetivo en salud a la satisfacción, y vincular la retribución adicional de los profesionales a objetivos de proceso, y no de salud (número de pacientes que acuden a urgencias, en lugar de hacerlo a hemoglobina glicosilada media en los pacientes diabéticos, por ejemplo).

Es evidente que determinados problemas estructurales, como la hiperfrecuentación en Urgencias, deben medirse con medidas de proceso (p.e. número de visitas a urgencias). Pero no por ello debemos caer en olvidar el resto de los pilares de la calidad asistencia (seguridad, calidad científica, satisfacción, accesibilidad). En este caso, hemos dejado de lado tres de los cuatro pilares de la calidad de la asistencia:

• La seguridad del paciente: no veremos un solo indicador que vigile que esas visitas no realizadas fuesen necesarias, ni se han implantado indicadores centinela o de complicaciones esperables.
• No se mide la satisfacción del paciente antes y después del cambio. ¿Están los pacientes contentos con el nuevo sistema? ¿Les gusta?
• No se mide la calidad de la asistencia suministrada. ¿Están más sanos nuestros pacientes gracias al cambio introducido? ¿Han empeorado? ¿Hemos ahorrado a costa de empeorar la salud?

Lo único que nos ofrecen es un indicador de proceso: hemos movido menos pacientes por el camino de la asistencia urgente. El problema es que no somos guardias de tráfico. Las instituciones sanitarias están para crear valor en el paciente: mejorar su salud, restituir la salud dañada, impedir la enfermedad, rehabilitarlo tras el daño hasta donde sea posible. Nada de eso se mide aquí.

Los indicadores de proceso son seductores, fáciles de entender, efectistas, contundentes. Pero no son el objetivo de un sistema público de salud. Se atiende a los diabéticos para mejorar su diabetes, no para justificar los flujos de trabajo en la consulta de endocrinología. Una cosa es que se intente optimizar cómo se gasta ese dinero, y otra muy distinta que olvidemos cuál es el auténtico objetivo del sistema sanitario: el paciente.

¿Qué es una asistencia sanitaria de calidad?

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Es frecuente el uso del término ‘calidad asistencial’; no lo es menos el abuso del mismo, tanto que se corre el riesgo de vaciarlo de significado. El concepto, empero, puede ser definido con precisión desde un punto de vista técnico, y sólo entonces será válido como patrón para distinguir las buenas de las malas prácticas asistenciales.

Definir nítidamente la corrección o no de una práctica clínica no es fácil. El juicio de bondad incluye elementos tanto objetivos como subjetivos (ciencia, sociología, economía, cultura…). Por tanto, podemos y debemos consensuar qué consideramos que es el buen hacer en un Sistema de Salud.

Un buen punto de partida es la teoría, el ‘estado del arte’, el conjunto de conocimientos actualizados que existen sobre las mejores opciones preventivas, diagnósticas, terapéuticas y rehabilitadoras para cada problema de salud. Guías de práctica clínica, protocolos basados en la evidencia, revisiones sistemáticas de calidad… para nosotros, suponen un estándar teórico, el ideal al que dirigirnos y al que aspirar.

Sin embargo, asumir como correcto un destilado de la teoría no es suficiente, si no ya inviable en muchas ocasiones. En primer lugar, por nuestra ignorancia; desgraciadamente, existen muy pocas certezas científicas en la práctica médica, y la mayoría de las decisiones que deban ser tomadas no tendrán siempre todo el respaldo teórico que nos gustaría. En segundo lugar, las condiciones de aplicación reales dependerán de los recursos disponibles en nuestro ámbito; si realmente queremos que la valoración de la calidad asistencial sirva para mejorar y no sólo para lamentarnos, debemos tener en cuenta lo que es posible hacer y lo que no. Aún hay una tercera precisión: además de los criterios estrictamente clínicos, existen otras dimensiones de la calidad de la asistencia como la satisfacción de los usuarios o el coste-beneficio de las intervenciones, que evalúan aspectos de la asistencia que merecen también una justa atención.

Debemos hacer, por tanto, un acercamiento más amplio al concepto de calidad que el estrictamente científico para que sea un válido. El investigador Pedro Saturno ha propuesto cuatro dimensiones: la accesibilidad, la calidad científico-técnica, la satisfacción y la seguridad.

La accesibilidad es la vocación de universalidad, en su triple vertiente ideal: a todos, todo lo que necesiten, y sin repercutir ningún coste directamente en el enfermo. Podría ser considerada una evaluación indirecta del nivel político y gestor, puesto que incluye facetas como la eficiencia en el uso de los recursos, la cartera de servicios ofertada y la planificación sanitaria. En condiciones ideales, los gastos en salud se derivarían exclusivamente de la prestación de servicios, si bien en condiciones reales gran parte de los recursos necesarios se desperdician por defectos relacionados con las otras tres dimensiones de la calidad.

La calidad científico-técnica vela por que se proporcione la mejor asistencia posible que la ciencia nos permita, y evalúa principalmente el desempeño del nivel profesional del sistema. Esta dimensión está íntimamente relacionada con la formación de los sanitarios, tanto pre como postgraduada. Una adecuada inversión en formación veraz, independiente y pertinente de los profesionales fructifica en una mejor salud en los pacientes, y unas mayores eficiencia y efectividad.

La satisfacción es la medida de la dimensión humana de la asistencia, se enfoca al nivel del usuario, y es el garante de que sigamos siendo algo más que un expendedor de recetas o un frío robot quirúrgico. Tan importante es no caer en un positivismo exagerado, que relegue esta dimensión de la calidad en favor de otras más ‘científicas’, como evitar el riesgo de ceder a exigencias caprichosas en aras de obtener falsas satisfacciones por intereses espurios.

Por último, la seguridad es un aspecto transversal que afecta a todos los niveles: gestor, profesional y usuario. Su objetivo es garantizar que la interacción del paciente con los proveedores de salud no le produzca daños ajenos a los propios del cuidado de la salud. Un paciente debe salir con más salud, y nunca con menos, tras un contacto con el sistema sanitario… o ese contacto nunca debió producirse.

Las dificultades para definir con precisión qué es una asistencia de calidad no deben ser la excusa para ceder a un estéril nihilismo. Es posible delimitarla con la nitidez suficiente como para que nos resulte útil a la hora de distinguir lo que está bien hecho de lo que debe mejorar. Así podremos avanzar por el camino a la excelencia, puesto que conocer nuestros defectos es el punto de partida para poder corregirlos.

Envenenamiento medioambiental y salud

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La capacidad del ser humano para modificar su entorno nunca había supuesto un problema importante para el medio ambiente antes de la revolución industrial. Desde entonces, nuestra relación con el medio natural ha sufrido una profunda metamorfosis que ha convertido a los seres humanos, antaño simbióticos con su hábitat, en parásitos que esquilman los recursos a su alcance y degradan su entorno, perjudicando su propia salud con los residuos de su actividad.

Jamás nos meteríamos voluntariamente en una cámara de gas. Sin embargo, en la mayoría de nuestras ciudades respiramos todos los días un aire que nos mata lentamente. Lo mismo podríamos decir de los tóxicos contenidos en lo que comemos, se disuelven en lo que bebemos o forman parte de los productos que compramos y utilizamos.

Según la OMS, al menos una de cada cuatro muertes prematuras en el mundo en 2006 fue debida a causas medioambientales. Este porcentaje subió a un tercio de las muertes antes de tiempo en menores de 14 años. La Agencia Medioambiental Europea, por su parte, estima que entre el 5 y el 10% de los DALYs perdidos (Disability Adjusted Life Years: suma de los años potenciales de vida perdidos por muerte prematura la mortalidad y los años de vida productiva perdidos por discapacidad) son debidos a este grupo de causas. No nos hallamos ante una nueva epidemia; apenas empezamos a conocer la magnitud del problema de la relación entre medioambiente y salud.

Sería temerario despachar los datos tachándolos de delirios de profetas del apocalipsis ecologista. Los organismos gubernamentales señalados son especialmente cautos al establecer relaciones causales entre un grupo de muertes y una causa atribuible a la actividad humana, sabedores del conflicto de intereses que sus recomendaciones suponen entre el desarrollo económico de las naciones y la salud. Si de algo pecan los informes es de ser excesivamente conservadores en sus conclusiones.

El abanico de causas medioambientales de enfermedad y muerte cada día se hace más amplio: aire, agua, alimentos, entornos de trabajo… todos pueden llegar a ser nuestro verdugo silencioso si no se toman las medidas adecuadas. Por ejemplo, las sustancias más peligrosas que contaminan el aire, responsables de cánceres y enfermedades cardiovasculares y respiratorias, tienen fuentes comunes, y se encuentran a menudo en interiores, en concentraciones preocupantes para la salud. Por otra parte, los mares interiores y los grandes ríos continentales ya tienen en sus peces de mayor tamaño niveles de metales pesados venenosos para el ser humano consecuencia de siglos de vertidos incontrolados, lo que ha obligado a algunos sistemas de salud como el español a recomendar evitar el consumo de determinados pescados a embarazadas y niños menores pequeños por el riesgo de envenenamiento por mercurio.

Podríamos añadir, uno tras otro, el resto de lentos y eficaces asesinos contratados por nuestro demencial estilo de vida y cuyas armas cargamos a diario con un consumismo feroz que contamina ríos, tala bosques, esquilma recursos y acumula montañas de desechos en aire, mar y tierra en todo el mundo –aunque con una perversa querencia por los países más desfavorecidos-. Los vertidos mineros de La Oroya, que han condicionado que el 95% de los niños peruanos tengan niveles de plomo en sangre que triplican los recomendados por la OMS; o la ciudad de Dzerzhinsk, con el triste record de ser la más contaminada químicamente de la tierra y una tasa de mortalidad que supera en un 260% la de natalidad; o la ciudad con el aire más irrespirable del planeta, la china Linfen; o Chernobil y Fukushima, con sus más de 100.000 muertos la primera, y un número por determinar la segunda, terribles monumentos a la inconsciencia humana, cuyo incómodo silencio –que habrá de durar siglos- resulta un clamor mucho más poderoso que el parloteo sobre las bondades de la energía nuclear.

No es la naturaleza quien tiene un problema, estimado lector, sino usted, y yo, y el resto de la humanidad. Ningún onanismo mental sobre nuestra pretendida superioridad como especie puede hacernos olvidar que la vida estaba aquí antes que nosotros, y seguirá estándolo después de que nos extingamos, si nos empeñamos en conseguirlo. Ni el eje de la tierra o la intensidad de las tormentas solares pueden cambiarse, pero sí  somos responsables de la política de transporte, el consumo de combustibles fósiles o los vertidos de la industria. Podemos comprar y comprar y comprar, o reducir, reutilizar, y reciclar.

De lo que usted, y yo, hagamos, comamos, compremos, votemos, exijamos, permitamos y toleremos, dependerá la salud de todos nosotros, y el futuro de nuestros hijos. Que jamás nos puedan recriminar que, habiendo podido tanto, nos hubiéramos atrevido a tan poco.

Formación, eficiencia y efectividad

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Calidad asistencial, charlatanería, evidencia, excelencia, flujo de pacientes, formación continuada, guías de práctica clínica, homeopatía, humanista, IBLCE, indicadores salud, listas de espera, NICE, procesos clínicos, Profesionales sanitarios

No hay peor gasto que el inútil, no hay peor ahorro que recortar en lo imprescindible. Sólo la formación continuada de los profesionales puede asegurar que la atención suministrada sea la mejor posible que la ciencia puede enseñar.

Al evaluar los procesos clínicos, con demasiada frecuencia se priorizan los indicadores de proceso frente a los de resultado. Número de pacientes por consulta, tiempos medios de demora, número de intervenciones por día,… Pero ¿qué hay de los indicadores de salud y bienestar de los pacientes? ¿Cuántas estadísticas se detienen a comparar el número de diabéticos sin complicaciones, o el porcentaje de mujeres que amamantan a sus hijos a los seis meses, como medida de la efectividad de su atención? ¿Qué parámetros se utilizan para hacer la comparación entre centros y elaborar sus rankings clínicos? ¿Son los que adecuados?

La visión de proceso tiene el defecto de enfocar nuestra atención excesivamente las etapas asistenciales de la salud, en detrimento de los aspectos preventivos y de promoción de hábitos, así como de la rehabilitación tras la enfermedad. Convierte a los hospitales en meros gestores de listas de espera quirúrgicas o de consultas, sin pararse a evaluar la pertinencia de las indicaciones o las consecuencias en salud de las intervenciones practicadas.

Además, pensar en el camino en lugar de en el destino tiene un efecto perverso sobre el funcionamiento general del sistema. Dado que los centros son evaluados en una proporción desmesurada por su gestión de listas de espera, los esfuerzos de la gestión se centran en optimizar el flujo de pacientes a través del sistema, en lugar de plantearse si esos pacientes deben circular o no por dicho camino. Las guías de práctica clínica basadas en la evidencia son ignoradas negligentemente, no se monitoriza la adecuación de la actuación profesional a los mejores conocimientos científicos disponibles en cada momento, y la ciencia médica se transforma exclusivamente en un ‘arte’ no siempre digerible, muy cercana a la mera charlatanería.

No es admisible la perversión de la faceta humanista de la medicina; debemos revelarnos sin matices contra quienes la usan como coartada para justificar la mala praxis científica. La laxitud en este aspecto permite que los parásitos de la salud -léase homeopatía y otras pseudociencias varias- utilicen los resquicios dejados para infectar nuestra noble ciencia, debilitando su estructura y drenando sus preciosos recursos.

Contra este riesgo, no cabe duda de que sólo existe un arma: la formación continuada. Un sistema sanitario que se precie debe asegurarse de que la permanente actualización de los conocimientos de sus profesionales sea una seña de identidad, un deber irrenunciable de los mismos y una obligación inexcusable. Convencidos de ello, son muchos los sistemas de salud que han desarrollado mecanismos de formación postgraduada para educar a sus nuevos especialistas sanitarios. Sin embargo, en la mayoría de los casos el proceso formativo se queda aquí, y no apuesta por mantener o incrementar el grado de excelencia clínica obtenido por los jóvenes especialistas a lo largo de toda su vida profesional. Nada ni nadie, salvo la propia ética profesional, obligan a los sanitarios a la formación continuada en las imparables novedades de la práctica clínica. Y nada ni nadie, por tanto, aseguran que dicha práctica se adecúe a los conocimientos más novedosos sobre la efectividad y eficiencia de determinadas prácticas clínicas. Reseñables excepciones a esta tendencia son los sistemas de reacreditación profesional continua, como el del NICE británico o el propuesto por el International Board of Lactation Consultant Education (IBLCE).

Los conocimientos que se obtienen en las facultades en la juventud difícilmente bastarán para absorber las más de cuatro décadas de avances científicos y tecnológicos que un profesional sanitario atraviesa hasta su jubilación. Sin un plan de formación continua de calidad de los profesionales, no habrá jamás reforma sanitaria que pueda llevar a sistema de salud alguno a la calidad total, amén de  los riesgos asociados a la perpetuación de prácticas obsoletas o abiertamente negligentes. El dinero invertido en formación revierte inmediatamente en calidad asistencial, satisfacción y accesibilidad; en definitiva, nos acerca a la excelencia profesional. Y eso es lo mínimo que merecen nuestros pacientes.

Publicado en colaboración con el Centro de colaboraciones solidarias el 9 de Marzo de 2012

El abandono del amamantamiento: víctimas y verdugos.

Suele decirse que si la leche materna fuese un medicamento, la empresa farmacéutica que la comercializase dominaría el mundo. Por sus propiedades parece más el elixir milagroso de un charlatán. ¿Por qué, entonces, los ataques a este tesoro?

Los niños amamantados tienen mucho menos riesgo de padecer enfermedades infecciosas como la diarrea, meningitis, enfermedades respiratorias graves y otitis. Amamantar podría reducir el 75% de los neonatos que fallecen sin causa aparente en los primeros 6 meses de vida (muerte súbita del lactante). Previene enfermedades del adulto, como la diabetes, la obesidad, las enfermedades inflamatorias intestinales o el asma. Lo más sorprendente es su aparente potencial anticancerígeno, pues los niños amamantados tienen menos incidencia de tumores de riñón, neurológicos, linfomas o leucemias. También son más inteligentes, tienen un mejor desarrollo psicomotor, y sus madres tienen menos riesgo de padecer cáncer de mama, depresión, osteoporosis o anemia. Y por si fuera poco, es gratis, está al alcance de todo niño nacido en cualquier parte de nuestro proceloso mundo.

El abandono paulatino del amamantamiento durante el siglo XX suele achacarse a un conjunto de argumentos estandarizados: la incorporación de la mujer al mundo laboral, la comodidad de la madre, la falta de experiencia de las nuevas madres… Todas estas excusas tienen algo en común: cargan el grueso de la culpa del problema en la mujer, y absuelven totalmente al grueso de los auténticos culpables: los profesionales que la aconsejaron mal, las instituciones sanitarias que no la ayudaron, la sociedad que obliga a la madre trabajadora a optar entre su trabajo o su hijo, o las compañías de alimentación infantil que engrasaron y engrasan, con sus malas artes, la maquinaria de la mala praxis clínica. Tal es así, que la mayoría de los médicos conocen la leche materna humana por comparación con la leche de vaca, pero desconocen sus virtudes, pues así se lo enseñaron en sus facultades.

La leche humana, como todas los otros regalos de nuestra evolución, ha sido esculpida y perfeccionada a lo largo de millones de años, haciéndola óptima para el desarrollo de nuestras crías. En la actualidad vivimos un evento sin precedentes en la naturaleza: en tan solo cien años, una especie de mamíferos ha modificado masivamente la alimentación que reciben sus propias crías, alimentándolas con la leche que producen otras especies animales. Comúnmente se alude a esta situación como el mayor, más global, más impredecible, osado y peligroso ensayo clínico realizado en la historia de la humanidad. Las consecuencias para el desarrollo de las generaciones futuras y para nuestra propia especie son absolutamente impredecibles.

Siempre hay alguien que nos abre los ojos: un paciente, un compañero, un artículo. Resulta durísimo para un pediatra descubrirse en medio de esta vorágine, y haber participado inconscientemente de ella. Echar la vista atrás, y comprender que jamás, ni en la facultad de medicina, ni en el período de formación como especialista (¡como pediatra!), ni en los primeros años de vida profesional, había recibido formación sobre los beneficios de la alimentación natural al pecho.

Repasar los contenidos de mis libros de referencia en aquellos años, buscando aquello que yo debía haber sabido… y descubrir que no podía saber lo que nunca estuvo. Congresos falaces, cursos tendenciosos… cantos de sirena que habrían dirigido sin remedio el rumbo de mi profesionalidad hacia las rocas del mercenarismo y la connivencia.

Pero la comprensión de una situación que debe cambiarse no es más que el primer paso. Así lo entendió un amigo pediatra, maestro: “Cuando al final de tu vida profesional, tras 25 años de ejercicio, descubres que habías basado tu práctica en conocimientos erróneos, y que tu actuación, bienintencionada pero mal formada, ha podido perjudicar a pacientes, de repente tu propia vida parece que no ha tenido sentido. Pero no es ése el momento de lamentarse, sino de crear nuevos futuros desde lo que aprendemos del pasado”. Así consiguió Ricardo García de León convertirse en referencia nacional del cambio en pro de las madres, sus hijos y su derecho a recibir una crianza natural.

Pues como decía el anciano: “un sabio puede sentarse en un hormiguero, pero sólo un necio permanece sentado en él. Porque cuando la mente se ensancha para dar cabida a una idea, jamás vuelve a su dimensión original”.

Artículo publicado en colaboración con el Centro de Colaboraciones Solidarias (CCS) el 16 de Diciembre de 2011

Imagen original tomada del Blog PequeBebés

Propuestas para mejorar la financiación de la Sanidad Pública. Incrementar la eficiencia en el gasto (3 de 3)

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 A.     Medicamentos

Infrautilización de genéricos, precios innecesariamente elevados de los medicamentos

Propuestas:

• Incentivar a los profesionales que prescriben genéricos y principio activo
• Ligar la productividad variable a objetivos de control de gasto farmacéutico
• Incentivar las reuniones científicas sin patrocinio exclusivo de la industria farmacéutica

Uso inadecuado e ineficaz; ética

Existe una estrategia de la OMS para favorecer la prescripción ética de medicamentos y minimizar la falta de ética de la industria en la promoción de sus productos. Se denomina Good Gobernance for Medicines. Su adopción es un paso importantísimo para intentar alcanzar la sostenibilidad del gasto farmacéutico.

B.     Productos y servicios sanitarios

Uso excesivo / inadecuado de productos, tecnologías y servicios (medicina defensiva)

La medicina defensiva es una respuesta a las demandas judiciales en aumento, que a su vez aparecen porque las indemnizaciones son excesivas. Se necesita urgentemente un sistema de baremación similar al que existe con los accidentes de tráfico, aplicado para la sanidad. Parece poco lógico que una cicatriz antiestética valga más tras un juicio que un fallecido doloso
atropellado por un borracho. Es fundamental para acabar con esta práctica un consenso nacional.

C.      Trabajadores sanitarios

Formación continuada del personal.

Es necesario reformar el sistema de formación especializada de nuestros profesionales, ampliando el periodo formativo a toda la vida laboral, y no únicamente al inicio de la misma. Este sistema de formación continuada no puede estar en manos de la iniciativa privada (empresas farmacéuticas y biotecnológicas), sino del sistema sanitario público. Debe crearse un sistema de acreditación competencial, que permita asegurar a los usuarios en todo momento que los profesionales que los atienden mantienen el nivel científico y técnico óptimo y actualizado en todo momento.

Inadecuación de la plantilla

Ha de optimizarse la gestión de recursos humanos a nivel del Servicio Nacional de Salud. Debe mantenerse un equilibrio dinámico entre alumnos que inician su formación en las escuelas y facultades, plazas ofertadas para los procesos formativos especializados, y profesionales que se jubilan. No se debe mirar a los países de Sudamérica como un vivero de profesionales
formados, puesto que esta práctica está poniendo en serios aprietos a sus propios sistemas sanitarios: no existe política de recursos humanos que pueda soportar la masiva competencia desleal a la que los estamos sometiendo.

Costes de plantilla

Se ha hecho un escaso uso de la posibilidad de incentivar económicamente a los profesionales más productivos, utilizando para ello la productividad variable. De hecho, actualmente se gestiona linealmente, y funciona como un complemento más no diferenciado. Esto supone un elemento muy desmotivador para los profesionales más inquietos, que ven cómo el trabajo y el ‘escaqueo’ tienen la misma remuneración. Con el mismo nivel de gasto en nómina, la incentivación positiva de la productividad sería posible.

Desmotivación

No solo de pan vive el hombre, sino de posibilidades de docencia, baremación para concursos de traslado y oposiciones, priorización para asistencia a cursos y congresos, días no laborales de libre disposición, posibilidades de promoción profesional, méritos en la carrera gestora… Hay muchas maneras de premiar a los que lo hacen bien que no cuestan dinero. Pero no puede dejar de premiarse lo bien hecho. No podemos dejar apagarse la llama de la ilusión.

D.     Servicios sanitarios

Admisión para hospitalización inadecuada, estancia prolongada

Para optimizar la hospitalización, es necesario potenciar y mejorar las dos puertas de entrada al sistema: la atención primaria y las puertas de urgencias. Deben dotarse de los recursos necesarios, y diseñar planes específicos que permitan su desmasificación. Si no se optimiza la asistencia urgente en nuestro país, y se eliminan las tareas burocráticas impropias de su cometido de los médicos de atención primaria, el sistema seguirá teniendo una puerta falsa que hará fracasar cualquier plan que piense exclusivamente en los circuitos teóricamente establecidos.

Errores médicos, calidad asistencial insuficiente

Se está desarrollando una estrategia nacional para mejorar la seguridad de los pacientes. Debe potenciarse esta faceta de la sanidad: sistemas de alertas, sistema de información más seguro, formularios que impidan los errores de prescripción, coordinación entre niveles… un paciente no puede tener más riesgo dentro del sistema sanitario que fuera de él, y debemos
asegurárselo.

E.      Despilfarro en los sistemas sanitarios

Derroche, corrupción, fraude

Es fundamental evitar el derroche. Cada céntimo destinado a la sanidad tiene que revertir en salud para los pacientes. Por eso es muy importante corregir los errores actuales mediante:

· La obligatoriedad (no la posibilidad) de utilizar una central de compras para servicios y suministros para todos las comunidades autónomas

· Centralización de las grandes adquisiciones de tecnología.

· Cercenar de raíz la connivencia de las empresas tecnológicas y farmacéuticas con las sociedades científicas de nuestro país. Se están convirtiendo en un auténtico cáncer para el sistema que terminará matándolo

Propuestas para mejorar la financiación de la Sanidad Pública. Incremento de los recursos destinados a la Sanidad (1 de 3)

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ciudadanía, financiación sistema sanitario, impuestos, incremento recursos, Informe de salud del mundo 2010, mejora, OMS, participación 15-M, perroflauta, PIB, propuestas, Sanidad pública, sostenibilidad, viabilidad

A.     Aumentar el peso de la Sanidad en las asignaciones presupuestarias

Justificación

La inversión en Salud, entendida en un sentido amplio (Salud y Cobertura Social frente a los riesgos económicos derivados de la mala salud), es fundamental para un desarrollo  económico y social justo y sostenible, y para asegurar el bienestar humano.

La mala salud es un factor de riesgo para el empobrecimiento financiero individual, y el riesgo de exclusión social. Este riesgo afecta fundamentalmente a los individuos con menor renta.

La presencia de un sector sanitario público fuerte ayuda a reducir el riesgo de pobreza y exclusión social de la población enferma. Además, cuando su financiación se liga a los sistemas fiscales, constituye un auténtico mecanismo de redistribución de renta disponible, al hacer que las clases más favorecidas financien la asistencia de los que menos ingresos tienen.

Propuestas a nivel Nacional

• España tiene un gasto sanitario en relación con el PIB y per cápita por debajo de la media de la Unión Europea. Además, es uno de los países de la unión en el que el  porcentaje de participación pública con respecto al total de los gastos de la sanidad es menor (70.6% en 2005), siendo el 22,4% costeado directamente por los ciudadanos (copago de medicamentos por debajo de 65 años, asistencia dental, artefactos de corrección óptica, medicamentos de venta libre), y únicamente un 5,5% de seguros privados.
• El incremento del gasto sanitario en España, únicamente hasta alcanzar la media europea, supondría un aumento considerable en los recursos financieros para la sanidad, y     permitiría aumentar la cobertura del sistema.

B.     Recaudar los impuestos y las cotizaciones de la seguridad social de manera más eficiente

Justificación

El sistema de mancomunación de riesgos permite que todos los ciudadanos alcancen la mejor salud posible para los recursos disponibles, y evita que haya desigualdades en el acceso a los distintos servicios sanitarios (promoción, prevención, asistencia y rehabilitación). n nuestra sociedad coexiste el fenómeno de que un porcentaje de población con aparente ausencia de ingresos y actividad económica (economía sumergida) con nuestro irrenunciable sistema de protección de personas en exclusión social. La crisis económica ha puesto en evidencia la
sobrecarga que supone para los individuos cotizantes y con cumplimiento fiscal adecuado aportar para cubrir el riesgo propio y el de los ciudadanos en falsa exclusión.

A nivel Nacional

Como en el resto de los sectores públicos, la regularización e la actividad económica sumergida es fundamental para equilibrar el balance entre gastos e ingresos. Es prioritario un plan de regulación y normalización de la actividad económica sumergida, para descargar la presión sobre los individuos que actualmente correctamente al sostenimiento del sistema.

C.      Desarrollar fuentes alternativas de financiación nacionales

Si acordamos que la Salud es un pilar fundamental de la recuperación económica sostenible y duradera, no parece descabellado dedicar impuestos finalistas a su sostenimiento desde los más diversos sectores. Existen grandes grupos de medidas que pueden desarrollarse:

1.- Grabar con impuestos especiales y crecientes aquellos productos que sean perjudiciales para la salud, como ya se hace con alcohol y tabaco. En este grupo podría incluirse una tasa a los alimentos con elevadas calorías, con grasas saturadas, con muchos conservantes, o a los coches con mayor tasa de siniestralidad, las industrias más contaminantes, los cultivos con determinados niveles de pesticidas, las líneas de alta tensión sobre zonas urbanas,…

2.- Grabar con un impuesto finalista las grandes empresas rentables del país (p.e: telecomunicaciones, banca)

3.- Grabar las transacciones financieras o sobre el mercado de divisas

A modo de ejemplo, he aquí distintas propuestas planteada  a nivel mundial y recogidas en el informe de la OMS sobre la salud mundial 2010

Ejemplos de financiación innovadora puestos en marcha en otros países (OMS, Informe sobre la Salud del Mundo 2010)

Algunas propuestas para mejorar la financiación de la Sanidad Pública. Introducción.

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ciudadanía, financiación sistema sanitario, Informe de salud del mundo 2010, mejora, OMS, participación 15-M, perroflauta, propuestas, Sanidad pública, sostenibilidad, viabilidad

Este documento no pretende ser una revisión exhaustiva de los problemas que afectan a la sanidad pública española. Recoge un conjunto de reflexiones espontáneas sobre aspectos que afectan a las finanzas de la Sanidad pública, que surgieron tras la lectura del Informe sobre la Salud del Mundo del año 2010 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) dedicado a la
financiación sanitaria. En ellas se señalan algunos aspectos de nuestro sistema de financiación de la sanidad que podrían mejorarse para asegurar su viabilidad.

El objetivo de difundir el documento no es otro que invitar a discutir sobre los problemas señalados, y otros muchos meramente esbozados, a todos los individuos implicados en la salud (gestores, profesionales y usuarios), y con ello ampliar el necesario diálogo sobre la sostenibilidad del sistema sanitario público a toda la ciudadanía.

El documento es necesariamente incompleto por cómo fue gestado, y por los objetivos que se plantea, meramente divulgativo. Se ha hecho especial énfasis en intentar clarificar algunos conceptos como el de copago sanitario, habida cuenta de la actualidad que han adquirido en los últimos tiempos.

Se ha intentado huir de demagogias, miedos infundados y debates interesados. Sin embargo, es evidente que aquello que escribimos está sin duda influenciado por lo que pensamos. El autor no es inmune a esa máxima, y, a pesar de su escrupuloso respeto a la imparcialidad, es posible que haya cometido algún desliz de subjetividad. Ruego al lector que sea indulgente con ello.

La mayoría de los datos que aporta este documento provienen del citado Informe sobre la Salud del Mundo 2010 de la OMS, ya comentados en otra serie de entradas previas en este blog. Espero que estas reflexiones os sean tan útiles a vosotros como me fueron a mí.

El documento se divide en tres partes:

1.- Incremento de los recursos financieros destinados a la Sanidad

2.- Avanzar en la cobertura del sistema sanitario

3.- Incrementar la eficiencia en el gasto sanitario

Los quemaos, los quemantes y la sartén en la que se queman.

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administración, burn-out, cambio, crisis económica, funcionariado, funcionario, necesidad, reforma, satisfacción laboral

En esta época en la que cinco millones de españoles viven de lo que los impuestos de tres millones de funcionarios y los supervivientes del esquilmado de los autónomos, parece cínico preguntar por la satisfacción laboral. Se respira un aire cainita, de grandes odios y inconfesables envidias, en el que los funcionarios envidian la prosperidad de unos en las bonanzas, y los profesionales la seguridad de los primeros en las recesiones, y unos y otros el estado de aparente felicidad del que cobra sin trabajar, sin pararse a considerar la causa de su estado.

¿Qué alimenta nuestros odios y nuestra envidia? ¿Por qué nadie está feliz haciendo lo que hace? ¿Qué hace surgir el ‘burn-out’, que dicen los ingleses, o, en nuestro más castizo español, el quemao?

Para opiniones, muchas. Simplificando mucho, podríamos aventurar que nos sentimos insatisfechos cuando la realidad no se corresponde con nuestras expectativas. Aplicado al mundo laboral, alguien -no me acuerdo bien quién, lo siento- apuntó cuatro tipos de orientaciones:

• Los activistas sociales, los idealistas, los críticos-autocríticos, interesados en el cambio social y estructural de su organización
• Los artesanos, los bienhechos, los que disfrutan haciendo bien lo que hacen
• Los emprendedores-promocionadores, los que hacen del progreso profesional una meta en sí misma, y
• Los vividores, los que ‘trabajan para vivir’, y no al contrario

Como siempre, ninguno es bueno en estado puro, ni malo por sí mismo. Si los empresarios fueran predominantemente de una mezcla del tercer y segundo grupos, y los funcionarios del segundo con un toque del primero, y todos con la dosis justa del cuarto, todo iría sobre ruedas. Pero claro, esto no va así, es fácil viciarlo y torturar la orientación básica de unos y otros. Hablemos del funcionariado, que es lo que conozco, y degenerémoslo, para llegar a nuestra administración actual, del siguiente modo:

• Metamos a autopromocionadores dentro del funcionariado (muchos con el carné político entre los dientes), con lo que de emprendedores los convertimos en trepadores.
• Dado que los funcionarios no tienen posibilidad de promoción, porque se lo copan los amigos del partido político adecuado al terruño, asesinemos su interés por su trabajo, centrándolos exclusivamente en el día del cobro de la nómina, y los convertiremos en parásitos vividores
• Los activistas sociales se desgañitarán y debatirán en inútiles debates y tormentas de movimientos estériles entre unos y otros, entre quienes están por encima y se agarran a un puesto que no se han ganado ni se merecen, y los que, habiendo perdido la posibilidad de recompensa por su buen hacer,  se revuelcan en su fango laboral, y hacen ley en bronce de los vicios -antes mudables- del sistema. Se convierten así en profetas apocalípticos estériles.

Desde el punto de vista de la sociedad, esta estructura nos está corroyendo como un cáncer. No disfrutamos con lo que hacemos. No producimos lo que somos capaces, no aprovechamos el capital y potencial humano de que disponemos, y, lo más terrible, lo sufre la sociedad que nos sostiene. No podemos ser funcionarios para mantener las cosas como están. Nos pagan para mejorar la vida del ciudadano y facilitar su vida, no para complicarla ni gravarla. Debemos ser capaces de tomar lo mejor de la estructura empresarial privada, favorecer que dirija el más apto, premiar al buen artesano, y castigar al que lo hace mal, con desgana y desdén hacia el cliente, nuestro cliente: la sociedad.

El funcionariado necesita una profunda reforma, promovida desde la base, desde el funcionario chusquero pegasellos, desde la primera línea de contacto con el cliente. Y esta reforma debe partir de las auténticas necesidades de aquel para el que servimos, pues con la vocación de servicio está creado nuestro puesto. Debemos reorientar nuestra labor a la minuciosidad y el preciosismo, a la mejora continua del servicio y la optimización de nuestra labor. Formar mejores alumnos, mimar mejor a los en

De esta crisis no podemos salir igual que entramos, porque estaremos condenados a repetir los errores que nos condujeron a ella. La autorreflexión sobre las estructuras de la administración debe conducir a su reforma en profundidad, para hacerla más eficiente, útil y efectiva, y permita a la sociedad sentirse orgullosa del funcionariado que mantiene.

Calidología básica

O el arte de hacer calidad para cutrecillos, principiantes y chusmilla en general. Impresiona el mundo de la gestión de la calidad visto desde cerca -¿qué no impresiona cuando se acerca uno los suficiente? – . Mi contacto con la calidad asistencial ha supuesto, aunque suene a tópico, un innegable punto de inflexión en mi forma de trabajar desde entonces.

¿Calidad? Si prescindimos de definiciones más o menos técnicas, básicamente consiste en hacer las cosas bien, por nosotros, por nuestros clientes, por los que nos pagan, y por ese difuso ente al que pertenecemos, la humanidad. Porque lo bueno es simple, y todos entienden lo bien que me siento al ceder un sitio a una abuela en un metro, o cuando me sonríe un paciente, o cuando mis hijos me abrazan. Lo complejo… pos eso, complejo; suele ser mentira y manipulable: las bondades del liberalismo o del comunismo o del socialismo o del nacionalismo, o de la verdadera religión A frente a la verdadera B, o lo del norte y el sur, o Europa y África y Asia y América y la madre que los parió, o deuda exterior y organizaciones de comercio …

¿Qué es la calidad en el trabajo? La insatisfacción permanente con uno mismo, la búsqueda de la excelencia, el tener al otro presente en cada acción. No es reducir coste a cualquier precio, ni ceder a la tiranía del cliente por muchas soplapolleces que diga, ni al imperio de mi voluntad, ni el endiablado barullo ideológico del tiovivo de la política. Es ser capaz de superarse en toda ocasión, creerse capaz de ser mejor, de hacerlo mejor, de sentirse aún mejor, de contagiar energía y certeza de triunfo.  Y dentro de este rumbo, olvidar el puntillismo detallista que tanto nos entretiene si nos obsesionamos en la cifra, y centrarnos simplemente en ser mejores que ayer…  Descubrir que grandes mejoras pueden estar relacionadas con pequeños cambios, y -citando a Roberto Carballo- ser capaz de movernos en espiral, midiendo, evaluando, mejorando, y volviendo a medir, para de nuevo evaluar…

Un viaje sin retorno, hacia una apasionante forma de trabajar, que nos permite hacer nuevo cada día nuestro ambiente laboral. Combatir la monotonía con la autonomía y la iniciativa de cambio. Mejorar por los demás, y por uno mismo. Eso es bueno.

Y sin ideología.